Λόγω των αυξημένων αναγκών στη διάρκεια της κύησης δεν είναι σπάνιες οι διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, που εμφανίζονται κυρίως με τη μορφή του υποθυρεοειδισμού τόσο σε γυναίκες με γνωστό ιστορικό, όσο και σε εγκύους που δεν είχαν προβλήματα στο παρελθόν.
Η φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς έχει μεγάλη σημασία τόσο για τη γονιμότητα της γυναίκας, όσο και για τη φυσιολογική έκβαση μιας εγκυμοσύνης για τη μητέρα και για το έμβρυο. Συγκεκριμένα για το έμβρυο, οι θυρεοειδικές ορμόνες παίζουν ρόλο στη φυσιολογική διαμόρφωση του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τα ζωτικά κέντρα του εγκεφάλου σχηματίζονται ήδη από το 2ο μήνα της κύησης. Η φυσιολογική διαμόρφωση του κεντρικού νευρικού συστήματος καθ’όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και τον πρώτο χρόνο μετά τον τοκετό, έχει άμεση σχέση με τις ορμόνες του θυρεοειδούς.
Μια εγκυμοσύνη δοκιμάζει τις αντοχές πολλών διαφορετικών οργάνων και συστημάτων στο σώμα μιας γυναίκας. Ο όγκος του αίματος αυξάνει, η λειτουργία των νεφρών αυξάνει και η παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών καθώς και η ανάγκη σε ιώδιο αυξάνουν με 50%, για να καλύψουν τις ανάγκες και της μητέρας και του εμβρύου. Σε παλαιότερα χρόνια, λόγω της έλλειψης ιωδίου από τη διατροφή, παρατηρούνταν φαινόμενα κρετινισμού, που περιελάμβαναν καθυστέρηση της πνευματικής ανάπτυξης, επηρεασμό της ανάπτυξης του σκελετού, βρογχοκήλη (διογκωμένος θυρεοειδής) και κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά στην εμφάνιση. Θεωρείται ότι ακόμα και μικρού βαθμού έλλειψη ιωδίου μπορεί να επηρεάσει την πνευματική ανάπτυξη του παιδιού.
Σπάνια πια παρατηρούνται περιπτώσεις έλλειψης ιωδίου, λόγω της παρουσίας ιωδίου σε αρκετή ποσότητα στην καθημερινή διατροφή. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, συνιστάται ημερήσια πρόσληψη ιωδίου γύρω στα 250 μικρογραμμάρια (σε σύγκριση με 150 μικρογραμμάρια ημερησίως για τις μη εγκύους). Η κύρια πηγή ιωδίου είναι το αλάτι με ιώδιο, αλλά άλλες τροφές που επίσης περιέχουν ιώδιο είναι τα ψάρια, τα μαλάκια και οστρακοειδή και τα γαλακτοκομικά προϊόντα. Είναι σημαντικό, γυναίκες που για κάποιο λόγο δεν προσλαμβάνουν αρκετό ιώδιο από την τροφή ημερησίως, να παίρνουν συμπλήρωμα ιωδίου κατά την εγκυμοσύνη.
Ο θυρεοειδής του εμβρύου αρχίζει να λειτουργεί και να παράγει τις δικές του ορμόνες από τη 18η εβδομάδα της κύησης. Πριν από αυτό το χρονικό σημείο, το έμβρυο εξαρτάται πλήρως από την παραγωγή ορμονών της μητέρας. Ο απορυθμισμένος υποθυρεοειδισμός βλάπτει το έμβρυο και κυρίως την ανάπτυξη του νευρικού του συστήματος.
Τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι παρόμοια με εκείνα που παρατηρουνται σε μη έγκυες ασθενείς (κόπωση, δυσανεξία στο ψύχος, δυσκοιλιότητα και αύξηση βάρους), αν και πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί.
Εργαστηριακά ευρήματα
Για να ικανοποιηθούν οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης, υπάρχουν αλλαγές στη φυσιολογία του θυρεοειδούς που αντικατοπτρίζονται σε διακυμάνσεις των εξετάσεων θυρεοειδούς. Αυτές οι μεταβολές περιλαμβάνουν αύξηση της σφαιρίνης που δεσμεύει την θυροξίνη (Τ4), η οποία έχει ως αποτέλεσμα συγκεντρώσεις ολικής Τ4 και τριιωδοθυρονίνης (Τ3) υψηλότερες από ό, τι στις μη έγκυες γυναίκες. Επιπροσθέτως, τα υψηλά επίπεδα ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG), ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της πρώιμης κύησης, έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση των συγκεντρώσεων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) του πρώτου τριμήνου.
Λόγω των αλλαγών στη φυσιολογία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της κανονικής εγκυμοσύνης και επειδή υπάρχουν σημαντικές πληθυσμιακές διαφορές στο ανώτατο όριο αναφοράς TSH, οι εξετάσεις του θυρεοειδούς θα πρέπει να ερμηνεύονται χρησιμοποιώντας δείκτες αναφοράς για την TSH και της ελεύθερης Τ4 ανάλογα με το τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
Διάγνωση
Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βασίζεται στην ανακάλυψη αυξημένης συγκέντρωσης TSH στον ορό. Η TSH θα πρέπει να μετράται σε όλες τις γυναίκες με συμπτώματα υποθυρεοειδισμού, αλλά και χωρίς συμπτώματα στο 1ο τρίμηνο.
● Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός ορίζεται ως μια αυξημένη TSH σε συνδυασμό με μια μειωμένη ελεύθερη Τ4
● Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ορίζεται ως μια αυξημένη TSH με κανονική ελεύθερη Τ4.
Κύηση και υποθυρεοειδισμός
Σε περίπτωση που κατά την εγκυμοσύνη διαπιστώνεται υποθυρεοειδισμός που ήταν άγνωστος μέχρι τότε, πρέπει η θεραπεία με Τ4 να ξεκινάει άμεσα.
Χρειάζεται ειδική παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο σε περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού κατά την κύηση, καθώς τα όρια στις ορμόνες του θυρεοειδούς είναι διαφορετικά σε κάθε τρίμηνο της κύησης. Γι’ αυτό ο καλύτερος τρόπος παρακολούθησης τους θυρεοειδούς είναι μέσω της TSH. Καλό είναι ο έλεγχος της TSH να γίνεται κάθε 4η με 6η εβδομάδα κατά την κύηση, καθώς και για κάποιο διάστημα μετά τον τοκετό, μέχρι να επανέλθει η ισορροπία στο σώμα της γυναίκας.
Γνωστός υποθυρεοειδισμός που είναι ήδη υπό θεραπεία
Οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που είναι σε αγωγή με Τ4 για υποθυρεοειδισμό, πρέπει να σιγουρεύονται ότι ο θυρεοειδής είναι καλά ρυθμισμένος σε περίπτωση που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη. Επίσης, αμέσως μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης πρέπει να ελέγχονται τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών.
Συνήθως, απαιτείται μια αύξηση της δόσης του Τ4 με περίπου 30%, ακόμα και πριν γίνουν οι αιματολογικές εξετάσεις για τις θυρεοειδικές ορμόνες στην αρχή της εγκυμοσύνης. Αυτό οφείλεται σε μια μεγάλη αύξηση λόγω των οιστρογόνων των πρωτεϊνών που δεσμεύουν τις ορμόνες του θυρεοειδούς, με αποτέλεσμα η ελεύθερη Τ4 να ελαττώνεται. Επιπλέον, οι ανάγκες του εμβρύου στην αρχή της εγκυμοσύνης για Τ4 είναι μεγαλύτερες. Ανάλογα με τα αποτελέσματα των αρχικών εξετάσεων και στη συνέχεια των εξετάσεων κάθε 4η – 6η εβδομάδα, ρυθμίζεται και η δόση του φαρμάκου.
Οι γυναίκες που παίρνουν συνδυασμό Τ4 και Τ3, καλό είναι να συνεχίζουν μόνο με Τ4 κατά την εγκυμοσύνη. Ο λόγος είναι ότι η Τ4 περνάει από τον πλακούντα ενώ η Τ3 όχι, επομένως δε βοηθάει το έμβρυο και δυσχεραίνει τον έλεγχο καθώς επηρεάζει αρκετά την TSH.
Επιπλοκές στην κύηση
Ο υποθυρεοειδισμός έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως:
● Προεκλαμψία και υπερτασική νόσο της κύησης
● Αποκόλληση του πλακούντα
● Διαταραχές καρδιακού ρυθμού εμβρύου
● Πρόωρος τοκετός (ακόμη και πριν τις 32 εβδομάδες)
● Χαμηλό βάρος γέννησης νεογνού
● Αυξημένη συχνότητα καισαρικής τομής
● Αιμορραγία μετά τον τοκετό
● Περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα
● Νευροψυχολογική και νοητική βλάβη στο παιδί
Στόχος θεραπείας
Η θεραπεία με Τ4 κατά την εγκυμοσύνη αποσκοπεί στην αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού το συντομότερο δυνατό. Οι γενικές οδηγίες χορήγησης δόσης έχουν ως εξής:
● TSH> 4: πλήρη δόση αντικατάστασης (περίπου 1,6 mcg / kg σωματικού βάρους ανά μέρα)
● TSH> 4 mU / L, με φυσιολογική ελεύθερη T4: Ενδιάμεση δόση (περίπου 1 mcg / kg ημερησίως)
● TSH 2,6 έως 4 mU / L: Εάν έχει ληφθεί απόφαση για θεραπεία, χαμηλή δόση (συνήθως 50 mcg ημερησίως)
Το T4 θα πρέπει να λαμβάνεται με άδειο στομάχι, ιδανικά μία ώρα πριν το πρωινό.
Ο στόχος είναι να διατηρηθεί η TSH στο κατώτερο ήμισυ του εύρους αναφοράς συγκεκριμένου τριμήνου. Εάν δεν είναι διαθέσιμο, ένας στόχος TSH <2,5 mU / L είναι λογικός.
Εγκυμοσύνη και υπερθυρεοειδισμός
Σε περίπτωση διαπίστωσης υπερθυρεοειδισμού, δηλαδή αυξημένης λειτουργίας του θυρεοειδούς, κατά την εγκυμοσύνη, απαιτείται εντατικός έλεγχος με τη βοήθεια ενδοκρινολόγου. Συνήθως, ο υπερθυρεοειδισμός έχει ξεκινήσει πριν την εγκυμοσύνη. Η συχνότερη μορφή υπερθυρεοειδισμού είναι η νόσος Graves. Στις εξετάσεις βλέπουμε πολύ χαμηλή TSH και υψηλή Τ4.
Γυναίκες που έχουν ήδη περάσει υπερθυρεοειδισμό παλαιότερα
Σε αυτές τις περιπτώσεις, στον πρώτο έλεγχο μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης, πρέπει μαζί με την TSH και την ελεύθερη Τ4 να ελέγχονται και τα TSI αντισώματα. Τα αντισώματα αυτά, διέρχονται από τον πλακούντα και μπορούν να διεγείρουν τον θυρεοειδή του εμβρύου, προκαλώντας υπερθυρεοειδισμό και στο έμβρυο.
Γυναίκες υπό θεραπεία για υπερθυρεοειδισμό κατά τη διαπίστωση εγκυμοσύνης
Η θεραπεία για τον υπερθυρεοειδισμό περιλαμβάνει μία κατηγορία φαρμάκων που ονομάζονται θυρεοστατικά, δηλαδή μειώνουν τη λειτουργία του θυρεοειδή. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν δύο ουσίες, η θειαμαζόλη και η προπυλθυειουρακίλη. Η θειαμαζόλη είναι αυτή που χρησιμοποιείται σαν πρώτη εκλογή. Όταν μια γυναίκα παίρνει θειαμαζόλη, καλό είναι να αποφύγει να μείνει έγκυος και αν προγραμματίζει εγκυμοσύνη, να αλλάξει σε προπυλθειουρακίλη με τη βοήθεια του ενδοκρινολόγου. Αν πάντως μείνει έγκυος έτσι κι αλλιώς, στο 1ο τρίμηνο πρέπει οπωσδήποτε να αλλάξει σε προπυλθειουρακίλη.
Υπερθυρεοειδισμός της κύησης
Εκτός από τη νόσο Graves, υπάρχει μια άλλη μορφή υπερθυρεοειδισμού που είναι καλοήθης και παροδική και εμφανίζεται στο 1ο τρίμηνο της κύησης. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται υπερθυρεοειδισμός της κύησης και οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα χοριακής γοναδοτροφίνης, που εργαστηριακά δίνουν την εικόνα υπερθυρεοειδισμού, με μειωμένη TSH. Ο υπερθυρεοειδισμός της κύησης φτάνει την κορύφωσή του την εβδομάδα 9 – 10, όταν και τα επίπεδα της χοριακής είναι τα υψηλότερα. Συνήθως, μέχρι την εβδομάδα 16 έχει αρχίσει να επανέρχεται, καθώς πέφτουν τα επίπεδα της χοριακής. Τα αντισώματα TSI είναι πάντα αρνητικά. Αυτή η κατάσταση δεν προκαλεί κάποιο σύμπτωμα στις περισσότερες περιπτώσεις και δεν απαιτείται κάποια ιδιαίτερη θεραπεία.
Εγκυμοσύνη και νόσος Graves
Όπως προαναφέρθηκε, στη νόσο Graves με θετικά TSΙ αντισώματα, μπορεί να επηρεαστεί και το έμβρυο, γιατί αυτά τα αντισώματα περνάνε τον πλακούντα. Άρα από το 2ο μήνα και μετά, όταν θα έχει σχηματιστεί ο θυρεοειδής του εμβρύου, μπορεί να προκληθεί υπερθυρεοειδισμός και στο έμβρυο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη κύηση, επιβράδυνση της ανάπτυξης του εμβρύου, εμβρυϊκή καρδιακή ανεπάρκεια και ενδομήτριο θάνατο. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στον έλεγχο της ανάπτυξης του εμβρύου, μέσω υπέρηχου από το γυναικολόγο. Μετά τον τοκετό πρέπει να ελέγχεται από νεογνολόγο/παιδίατρο η θυρεοειδική λειτουργία του παιδιού.
Η θεραπεία της νόσου Graves κατά την εγκυμοσύνη γίνεται με προπυλθειουρακίλη που έχει μειωμένες πιθανότητες να επηρεάσει το έμβρυο σε σχέση με την θειαμαζόλη. Τα θυρεοστατικά συνδυάζονται με κατάλληλη δόση Τ4, ώστε ο θυρεοειδής να είναι ρυθμισμένος. Για τη μείωση των συμπτωμάτων του υπερθυρεοειδισμού μπορούμε να δώσουμε έναν β-αναστολέα.
Επιλόχειος θυρεοειδίτιδα
Περίπου 6% των γυναικών περίπου 2-4 μήνες μετά τον τοκετό νοσεί με επιλόχειο θυρεοειδίτιδα. Η φλεγμονή αυτή στο θυρεοειδή έχει τρεις φάσεις, Αρχικά, γίνεται μια καταστροφή του θυρεοειδή και πολλές από τις ορμόνες που είναι αποθηκευμένες βγαίνουν στην κυκλοφορία. Τότε έχουμε την πρώτη φάση του υπερθυρεοειδισμού. Η φάση αυτή μέσα σε λίγες εβδομάδες αρχίζει και φθήνει και λόγω της βλάβης που υπέστη ο θυρεοειδής, η λειτουργία του πέφτει και περνάμε στη φάση του υποθυρεοειδισμού. Η 2η αυτή φάση μπορεί να εμφανιστεί μέσα σε 3-12 μήνες από τον τοκετό και μπορεί να κρατήσει 4-10 εβδομάδες. Κάποιες γυναίκες μένουν μόνιμα πλέον στη φάση του υποθυρεοειδισμού και δεν ανακάμπτουν. Σε πολλές περιπτώσεις όμως, υπάρχει και η 3η φάση, όπου ο θυρεοειδής ανακάμπτει πλήρως και η λειτουργία του είναι κανονική.
Κλινικά, στην υπερθυρεοειδική φάση, οι γυναίκες έχουν συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού, τα οποία όμως, σε αντίθεση με άλλες μορφές υπερθυρεοειδισμού όπως η νόσος Graves, υποχωρούν σχετικά γρήγορα. Πάντως, αν τα συμπτώματα αυτά είναι ενοχλητικά για τη γυναίκα, μπορεί προσωρινά να ανακουφιστεί με κάποιον β-αναστολέα, μέχρι να παρέλθει αυτή η φάση.
Στην υποθυρεοιδική φάση, αν υπάρχουν συμπτώματα υποθυρεοειδισμού, μπορεί να βοηθηθεί κλινικά η γυναίκα με θεραπεία με Τ4. Η θεραπεία αυτή συνεχίζεται μέχρι να παρέλθει η φάση του υποθυρεοειδισμού ή και μόνιμα αν ο θυρεοειδής φαίνεται να μην ανακάμπτει.
Είναι καλό να γνωρίζει μία γυναίκα που έχει περάσει επιλόχειο θυρεοειδίτιδα, ότι σε περίπτωση νέας εγκυμοσύνης, υπάρχει εκ νέου αυξημένος κίνδυνος να επαναληφθεί η επιλόχειος θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό.
Κλασσικός υποθυρεοειδισμός μετά τον τοκετό
Όπως προαναφέρθηκε, η περίοδος μετά τον τοκετό κρύβει αυξημένους κινδύνους για αυτοάνοσες ασθένειες όπως η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (πχ. Hashimoto). Είναι σύνηθες να καθυστερεί μερικές φορές η διάγνωση, καθώς τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού μπορούν να “κρυφτούν” στην αυξημένη κούραση που μπορεί να νιώθει ένας νέος γονιός. Η διάγνωση και η θεραπεία αναφέρονται αναλυτικά στο άρθρο περί υποθυρεοειδισμού.
Θηλασμός
Κατά την περίοδο του θηλασμού, μία γυναίκα που εμφανίζει υποθυρεοειδισμό μπορεί άφοβα να ξεκινήσει θεραπεία με Τ4. Σε περίπτωση υπερθυρεοειδισμού, προτιμώνται όσο το δυνατόν μικρότερες δόσης θυρεοστατικών και ειδικά η προπυλθειουρακίλη.
Πηγές:
Καλώς ήλθατε
