Πρόκληση τοκετού ονομάζεται η τεχνητή συνήθως φαρμακευτικη έναρξη της διαδικάσίας του τοκετού. Σκοπός της πρόκλησης τοκετού είναι η δημιουργία τεχνητών συστολών του μυομητρίου πριν την αυτόματη έναρξή τους. Γενικώς η πρόκληση τοκετού ως θεραπευτική επιλογή έχει αξία όταν τα οφέλη από την ολοκλήρωσή του, είναι μεγαλύτερα από τους κινδύνους, που σχετίζονται με τη συνέχιση της κύησης. Μπορεί να είναι λιγότερο αποδοτική και περισσότερο επώδυνη από την αυτόματη έναρξη του τοκετού, αι είναι περισσότερο πιθανό η πρόκληση να απαιτήσει επισκληρίδιο αναλγησία ή να οδηγήσει στη διεκπεραίωση του τοκετού με επεμβατικό τρόπο.
Στο Ηνωμένο Βασίλειο, 1 στους 5 τοκετούς διεκπεραιώνονται με πρόκληση. Στις περιπτώσεις περιπτώσεις πρόκλησης με φαρμακευτικούς παράγοντες, το 63% γεννούν χωρίς πρόσθετες παρεμβάσεις, 15% εμβρυουλκία και 22% με επείγουσα καισαρική τομή.
Η πρόκληση πραγματοποιείται σε 2 φάσεις: στη φάση της ωρίμανσης του τραχήλου και στη φάση των μυομητρικών συστολών.
Στόχος της πρόκλησης είναι η επίτευξη ικανοποιητικής μυομητρικής δραστηριότητας:
Φυσιολογικές συστολές: μέχρι 5 συστολές του μυομητρίου σε διάστημα 10 λεπτών, για χρονική περίοδο 30 λεπτών.
Ταχυσυστολία: περισσότερες από 5 συστολές του μυομητρίου σε διάστημα 10 λεπτών, για χρονική περίοδο 30 λεπτών. Ο όρος ταχυσυστολία αναφέρεται τόσο στην πρόκληση, όσο και στην αυτόματη έναρξη τοκετού.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Η πρόκληση αντενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις που αντενδείκνυται ο κολπικός τοκετός.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
- Παράταση της κύησης >41-42 εβδ,
- Προεκλαμψία – Υπέρταση της κύησης
- Πρόωρη ρήξη των υμένων
- Υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη
- Υποψία εμβρυϊκής υποξίας
- Διαβήτης κύησης, νεφρική νόσος ή άλλη επιδεινούμενη πάθηση
- Χοριοαμνιονίτιδα
- Ευαισθητοποίηση στον παράγοντα Rhesus
- Εμβρυϊκός θάνατος
- Υπολογιζόμενοι κίνδυνοι, π.χ. κίνδυνος οξέως τοκετού, απόσταση από το νοσοκομείο,
- Ψυχολογικοί παράγοντες
ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΡΟΚΛΗΣΗ
- Ενημέρωση και συγκατάθεση της επιτόκου. Η επίτοκος πρέπει να ενημερωθεί για τις ενδείξεις της πρόκλησης, για τις μεθόδους της πρόκλησης, για το ενδεχόμενο επανάληψης της πρόκλησης και φυσικά για το ενδεχόμενο της καισαρικής τομής. Πρόκληση τοκετού για λόγους εκτός της παράτασης κύησης μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα Καισαρικής Τομής.
- Γυναίκες που ακολουθούν πρόκληση τοκετού έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν αυξημένη απώλεια αίματος μετά τον τοκετό.
- Η πρόκληση τοκετού μπορεί να διαρκέσει και πάνω από μια ημέρα.
- Εκτίμηση της πυέλου, του μεγέθους και του σχήματος του εμβρύου.
- Εκτίμηση του τραχήλου με τη χρήση του Bishop Score (Πίνακας 1).
- Κλινική και / ή εργαστηριακή διαπίστωση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου.
- Εκτίμηση των πιθανών κινδύνων για τη μητέρα και το έμβρυο.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ
Έχουν εξεταστεί κατά καιρούς διάφορες παράμετροι που αξιολογούν προγνωστικά την εξέλιξη μιας πρόκλησης:
- Αριθμός τοκετών
- Προχωρημένη ηλικία κύησης
- Μικρή ηλικία επιτόκου
- Χαμηλό ΒΜΙ
- Χαμηλότερο βάρος εμβρύου
- Φυλή
- Κατάσταση του τραχήλου (BS)
- Διακολπικό υπερηχογράφημα (προσδιορισμός μήκους τραχήλου)
- Η σημαντικότερη προγνωστική παράμετρος είναι η σύσταση και η διαστολή του τραχήλου.
Όταν το BS είναι χαμηλότερο από 5, ο τράχηλος θεωρείται ανώριμος, γεγονός που σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά ΚΤ, χαμηλό Apgar Score και παρατεταμένο διάστημα από την έναρξη της πρόκλησης μέχρι τον τοκετό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται ωρίμανση του τραχήλου με τη χρήση προσταγλανδινών.
Αντιθέτως, όταν το BS είναι μεγαλύτερο από 5, τα ποσοστά επιτυχούς πρόκλησης είναι μεγαλύτερα.
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ
Ωκυτοκίνη
Είναι μια φυσική ορμόνη η οποία προκαλεί συσπάσεις της μήτρας. Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχουν αυτόματες συστολές της μήτρας χορηγείται ενδοφλέβια (μέσω ορού) ωκυτοκίνη. Η δόση της ωκυτοκίνης μπορεί να αυξηθεί μέχρι την έναρξη επαρκών συστολών και στη συνέχεια μπορεί να συνεχισθεί για να διατηρηθούν συσπάσεις κανονικού ρυθμού και έντασης. Η διαδικασία αυτή μπορεί να διαρκέσει πολλές ώρες και θα πρέπει συνεχώς να υπάρχει παρακολούθηση του εμβρύου με καρδιοτοκογράφο.
Κίνδυνοι και στοιχεία που πρέπει να γνωρίζετε:
- Υπάρχει περιορισμός της κινητικότητας της εγκύου, καθώς η χορήγηση γίνεται με ενδοφλέβιο καθετήρα (ορό) και παράλληλα είναι τοποθετημένος και ο καρδιοτοκογράφος. Η έγκυος είναι δυνατό να κινείται στο κρεβάτι και να σηκώνεται σε όρθια ή καθιστή θέση, αλλά δεν μπορεί να μετακινείται εκτός δωματίου ή να κάνει μπάνιο.
- Σπάνια η ωκυτοκίνη μπορεί να προκαλέσει υπερβολικές συστολές και να επηρεάσει τους παλμούς του εμβρύου. Αν συμβεί αυτό η έγκυος τοποθετείται στο αριστερό πλάγιο, μειώνεται ή διακόπτεται άμεσα η χορήγηση ωκυτοκίνης και μπορεί να δοθεί και άλλο φάρμακο για να σταματήσει η δράση της ωκυτοκίνης.
Προσταγλανδίνες
Οι προσταγλανδίνες είναι ορμόνες που προετοιμάζουν τον οργανισμό για τον τοκετό και χρησιμοποιούνται για την πρόκληση τοκετού. Τοποθετούνται στον κόλπο με τη μορφή ταμπλέτας, συστήματος ενδοκολπικής χορήγησης ή γέλης (gel) και η δράση τους διαρκεί για 12 – 24 ώρες. Μετά την τοποθέτηση στον κόλπο η έγκυος κινητοποιείται, αλλά παραμένει στο νοσοκομείο. Αν χρησιμοποιείται ταμπλέτα ή γέλη μπορεί να χρειασθεί να επανατοποθετηθεί. Οι προσταγλανδίνες επιδρούν στον τράχηλο της μήτρας, τον οποίο μαλακώνουν και ανοίγουν και έτσι προετοιμάζεται το σώμα για τοκετό. Όταν υπάρξουν αυτές οι αλλαγές και ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να γίνει τεχνητή ρήξη υμένων ή και χορήγηση ωκυτοκίνης, αν δεν υπάρχει ικανοποιητική πρόοδος.
Κίνδυνοι και στοιχεία που πρέπει να γνωρίζετε:
- Οι προσταγλανδίνες μερικές φορές μπορεί να προκαλέσουν κολπικό ερεθισμό, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί ότι ο τοκετός γίνεται περισσότερο επώδυνος.
- Ένας μικρός αριθμός γυναικών είναι πιθανό να παρουσιάσουν αντιδράσεις όπως ναυτία, έμετο ή διάρροια.
- Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκληθούν έντονες συσπάσεις της μήτρας και να χρειασθεί η έγκυος να γυρίσει στο αριστερό πλάγιο, να χορηγηθεί κάποιο φάρμακο για να χαλαρώσει η μήτρα και αν είναι δυνατό να αφαιρεθεί το σκεύασμα.
Τεχνητή ρήξη υμένων (σπάσιμο νερών)
Σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να είναι αρκετό μόνο το τεχνητό «σπάσιμο των νερών» για την έναρξη του τοκετού. Αυτό πραγματοποιείται από τον κόλπο με τη βοήθεια ενός μικρού εργαλείου. Βέβαια στις περισσότερες περιπτώσεις θα χρειασθεί και χορήγηση ωκυτοκίνης για την πρόοδο και ολοκλήρωση του τοκετού.
Τι γίνεται αν δεν πετύχει η πρόκληση τοκετού;
Αν η πρόκληση δεν οδηγήσει στην έναρξη του τοκετού, τότε ο Μαιευτήρας θα πρέπει να αξιολογήσει την κατάσταση του εμβρύου και τα ευρήματα από την κολπική εξέταση. Μετά από ενημέρωση της εγκύου θα ακολουθήσει είτε νέα προσπάθεια πρόκλησης τοκετού, είτε Καισαρική Τομή.
ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
Α. ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ
Έγκυοι με κυήσεις χαμηλού κινδύνου, πρέπει να ενθαρρύνονται για φυσιολογικό τοκετό και να υποβάλλονται σε πρόκληση μεταξύ 41ης-42ης εβδομάδας για την αποφυγή των κινδύνων μιας παρατεταμένης κύησης.
Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση της εγκύου.
Β. ΠΡΟΩΡΗ – ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ (ΠΠΡΥ)
Η πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις ΠΠΡΥ δεν θα πρέπει να γίνεται πριν τις 34 εβδομάδες (εκτός από περιπτώσεις άλλων μαιευτικών ενδείξεων, όπως χοριοαμνιονίτιδα ή εμβρυϊκή δυσχέρεια)
Σε περιπτώσεις ΠΠΡΥ μετά την 34η εβδομάδα, πρέπει να συζητούνται οι ακόλουθες παράμετροι πριν τη λήψη της απόφασης για πρόκληση:
Κίνδυνοι για τη μητέρα και το έμβρυο, Διαθεσιμότητα Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ)
Γ. ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ ΣΕ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΗ ΚΥΗΣΗ
Σε περιπτώσεις πρώιμης ρήξης των υμένων μετά την 37η εβδομάδα πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο άμεσης πρόκλησης ή πρόκλησης μετά από 24 ώρες (expectant management).
Δ. ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ
Αν υπάρχει η απόφαση και οι απαραίτητες προϋποθέσεις για πρόκληση τοκετού σε γυναίκες με ΠΚΤ, τότε προτείνεται να αποφεύγεται συνδυασμός χρήσης προσταγλανδινών και ωκυτοκίνης και συνήθως χρησιμοποιείται ενδοφλέβια ωκυτοκίνη και ρήξη υμένων.
Οι γυναίκες σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους της πρόκλησης:
Αυξημένος κίνδυνος για επείγουσα ΚΤ
Αυξημένος κίνδυνος ρήξης της μήτρας
Ε. ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΕΓΚΥΟΥ
Συνήθως η πρόκληση τοκετού με ένδειξη την επιθυμία της εγκύου δεν συνιστάται, με σπάνιες εξαιρέσεις. Γίνεται δε μετά την 40η εβδομάδα.
ΣΤ. ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ
Η πρόκληση τοκετού σε τέτοιες περιπτώσεις αντενδείκνυται. Αν ο εξωτερικός μετασχηματισμός αποτύχει, ή αντενδείκνυται ή δεν επιθυμείται, και η έγκυος επιλέξει να μην υποβληθεί σε ΚΤ, τότε μπορεί να επιχειρηθεί πρόκληση, αφού εξηγηθούν λεπτομερώς οι σχετικοί κίνδυνοι.
Ζ. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ
Σε περιπτώσεις σοβαρής καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου με επιβεβαιωμένη εμβρυϊκή δυσχέρεια, η πρόκληση αντενδείκνυται.
Η. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ
Σε περιπτώσεις ενδομητρίου θανάτου, και εφόσον το επιθυμεί η μητέρα, ενδείκνυται η πρόκληση τοκετού.
Πραγματοποιείται με τη χρήση μιφεπριστόνης (Mifegyne®) ΡΟ, ακολουθούμενη από γέλη δινοπροστόνης κολπικά, ή κολπική χορήγηση μισοπροστόλης.
Προσοχή χρειάζεται η περίπτωση ενδομητρίου θανάτου σε ΠΚΤ. Ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας είναι ιδιαίτερα αυξημένος. Συνεπώς απαιτείται μείωση της χορηγούμενης δόσης προσταγλανδινών, ιδιαίτερα στο 3ο τρίμηνο.
Θ. ΥΠΟΨΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΜΑΚΡΟΣΩΜΙΑΣ
Η πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας, χωρίς άλλες ενδείξεις, ενδείκνυται με μεγάλη όμως προσοχή.
Η πρόκληση τοκετού θα πρέπει να εφαρμόζεται επί σαφών ιατρικών ενδείξεων όταν η ολοκλήρωση του τοκετού έχει μικρότερους κινδύνους από την συνέχιση της κύησης. Θα πρέπει η επίτοκος να γνωρίζει ότι η πρόκληση έχει μικρότερη πιθανότητα επιτυχίας σε σχέση με την αυτόματη έναρξη, μπορεί να είναι πιό επώδυνη και να παρατείνει τη διάρκεια του τοκετού. Τις περισσότερες φορές όμως όταν εφαρμόζεται ιατρικά ορθά είναι επιτυχής και ασφαλής,
