Η γέννηση ενός παιδιού είναι η σημαντικότερη στιγμή στη ζωή μιας γυναίκας. Ο ίδιος ο τοκετός όμως, είναι μια επώδυνη και στρεσογόνος διαδικασία για τον οργανισμό, που μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες, ιδίως στις γυναίκες που γεννούν για πρώτη φορά.
Ο πιο καθοριστικός παράγοντας για την επιτυχή έκβαση ενός τοκετού, αλλά και για το υψηλότερο ποσοστό ικανοποίησης της επιτόκου από την όλη διαδικασία του τοκετού είναι η κατάλληλη ψυχολογική και σωματική προετοιμασία της εγκύου, ώστε όταν έρθει η ώρα του τοκετού να ξέρει τι να περιμένει και να προσαρμόζεται στις καταστάσεις και την εξέλιξη του τοκετού. Όταν η προετοιμασία δεν είναι κατάλληλη και η ψυχολογία εύθραυστη, συχνά φόβος και την αγωνία κυριεύουν τις περισσότερες γυναίκες κυρίως σχετικά με τη διαχείριση του πόνου και τα συναισθήματα αυτά είναι πολύ πιθανόν να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξη του τοκετού. Ως εκ τούτου είναι επιβεβλημένη η σωστή προετοιμασία σας, κάτι που είναι εξαιρετικά εύκολο και ευχάριστο με τη σωστή καθοδήγηση.
Είναι σημαντικό για κάθε γυναίκα να καταλάβει ότι οι πόνοι που θα νιώσει στη διάρκεια του τοκετού είναι οι μόνοι ωφέλιμοι καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής της, είναι ο σύμμαχός της για την επίτευξη του στόχου και όχι ο εχθρός ή κάποια μορφή τιμωρίας. Με τον τρόπο αυτό θα μάθει να τους περιμένει και να τους υπομένει και όταν έρθουν θα συνεργαστεί μαζί τους για ένα καλό αποτέλεσμα. Ο μεγάλος προβληματισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι αν θα μπορέσει η έγκυος να διαχειριστεί τον πόνο και αν θα τα καταφέρει στον τοκετό.
Ποια η αιτία των πόνων του τοκετού;
Οι αιτίες του πόνου είναι τρείς: 1) Ψυχολογικοί (ο φόβος, το stress, η αγωνία, η έλλειψη εμπιστοσύνης στο εαυτό και η ελλιπής προετοιμασία). 2) λειτουργικοί (η διαστολή του τραχήλου, οι συσπάσεις του μυομητρίου, η κάθοδος του εμβρύου, οι διάφορες τεχνικές) και 3) οι ανατομικοί ( π.χ. ανατομικές ιδιομορφίες της γυναίκας, οπίσθια προβολή του εμβρύου).
Η βασικότερη αιτία πόνου είναι οι συσπάσεις της μήτρας. Το μυομήτριο είναι ένας μυς με πολλά αγγεία στο εσωτερικό του. Κατά τη σύσπασή του πιέζονται τα αιμοφόρα αγγεία και διακόπτεται η παροχή αίματος προσωρινά με αποτέλεσμα υποψία, που προκαλεί και τον πόνο. Επιπρόσθετα πόνος προκαλείται και από την διαστολή του τραχήλου της μήτρας προκειμένου να περάσει μέσα από αυτόν το έμβρυο και από την διαστολή των ιστών και μυών του περινέου κατά την κάθοδο του παιδιού μέσα από τον πυελικό σωλήνα.
Η αίσθηση του πόνου διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο και επηρεάζεται σημαντικά από το βαθμό δυσκολίας και τη χρονική διάρκεια του τοκετού. Η μαία που σας παρακολουθεί και σας συμπαραστέκεται στον τοκετό σας, ο μαιευτήρας σας, αλλά και ο υπεύθυνος Αναισθησιολόγος της Αίθουσας τοκετών θα σας συμβουλέψουν, θα σας προτείνουν την καταλληλότερη μορφή αναλγησίας και θα προσπαθήσουν να βελτιστοποιήσουν την εμπειρία σας στον τοκετό.
Αναλγησία είναι η ανακούφιση από τον πόνο χωρίς πλήρη απουσία της αίσθησής του, ενώ Αναισθησία είναι η πλήρης απουσία αίσθησης του πόνου.
Μερικές γυναίκες δεν είναι τόσο ευαίσθητες στον πόνο, έχουν κατάλληλη προετοιμασία και ψυχολογία και χρειάζονται λίγη ή και καθόλου αναλγησία κατά τον τοκετό. Άλλες πάλι αποδιοργανώνονται από την αίσθηση του πόνου και θεωρούν ότι η αναλγησία τις βοηθά να ανακτήσουν τον έλεγχο του σώματός τους στον τοκετό, ενώ αντίθετα κάποιες άλλες θεωρούν πως η αναισθησία/αναλγησία τους αφαιρεί τη χαρά της συμμετοχής στη διαδικασία του τοκετού.
Λειτουργικές μέθοδοι αναλγησίας.
Τεχνικές αναπνοής και διάφοροι μέθοδοι χαλάρωσης φαίνεται να βοηθούν στην ύφεση του πόνου σε γυναίκες, οι οποίες έχουν εκπαιδευτεί κατάλληλα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Είναι σημαντικό να καταφέρνει να χαλαρώνει η επίτοκος την ώρα της σύσπασης και να μη σφίγγεται, καθώς και να επικεντρώνει την προσοχή της στο ότι σε λίγα δευτερόλεπτα ο πόνος θα σταματήσει και θα ανακουφιστεί ξανά.
Ζεστές κομπρέσες, μασάζ στη μέση και τακτικά ντους με ζεστό νερό μπορούν επίσης να ανακουφίσουν αρκετά, αλλά δεν βοηθούν ιδιαίτερα στο τελικό στάδιο του τοκετού.
Η αρωματοθεραπεία και η ρεφλεξολογία, που προτείνονται από ορισμένους δεν φαίνεται να βοηθούν ιδιαίτερα.
Το ζεστό νερό μπορεί να παίξει σημαντικό αναλγητικό ρόλο κατά τον τοκετό. Η αναλγητική δράση του ζεστού νερού είναι γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων. Σύμφωνα με τους ειδικούς, η χρήση μιας πισίνας τοκετού ή ακόμη και ενός απλού ζεστού μπάνιου, μπορεί να βοηθήσουν μια επίτοκο να διαχειριστεί καλύτερα το στρες και την ένταση των συστολών κατά τη διάρκεια του τοκετού. Το νερό, με την προϋπόθεση ότι αρέσει στην επίτοκο, ανακουφίζει μέχρι ένα βαθμό από τον πόνο του τοκετού. Το σώμα και όλοι οι μύες χαλαρώνουν. Με το κατάλληλο υποστηρικτικό περιβάλλον, το σώμα εκκρίνει μεγάλες ποσότητες ενδορφινών και έτσι μειώνονται οι πιθανότητες χρήσης αναλγητικών φαρμάκων.
Η χαλάρωση που προσφέρει η χρήση του ζεστού νερού επιτρέπει στη γυναίκα να αναπνέει πιο αργά και βαθιά. Αυτές οι αναπνοές βοηθούν περισσότερο στη διαχείριση μιας δυνατής συστολής της μήτρας συγκριτικά με τις γρήγορες και κοφτές, που συνήθως είναι αποτέλεσμα του στρες και του φόβου για τον τοκετό. Μέσα στην ηρεμία του νερού και όταν η χρήση του συνοδεύεται από ένα ανάλογο ήρεμο περιβάλλον με ησυχία και χαμηλό φωτισμό, το σώμα της γυναίκας παράγει λιγότερες ορμόνες του στρες, όπως η αδρεναλίνη και μεγαλύτερη ποσότητα της ορμόνης του τοκετού, της ωκυτοκίνης.
Επιπλέον, το νερό προσφέρει άνωση. Η γυναίκα μπορεί να κινηθεί με μεγαλύτερη ευκολία και να πάρει κάθε φορά την πιο βολική στάση. Η πλευστότητα αυτή βοηθά στην καλύτερη κυκλοφορία του αίματος στην κάτω κοιλιακή χώρα, δεν επιβαρύνει τυχόν αιμορροΐδες ή φλεβίτιδα κάτω άκρων, προάγει αποτελεσματικότερες συστολές της μήτρας και βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος με αποτέλεσμα την καλύτερη οξυγόνωση των μυών, λιγότερο πόνο για τη μητέρα και περισσότερο οξυγόνο για το μωρό. Η θερμοκρασία του νερού βοηθά ώστε να είναι πιο ήπια η διαστολή του δέρματος του αιδοίου, μειώνοντας τον κίνδυνο διάστασης κατά την στιγμή της εξώθησης.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Πρόκειται για τοπικούς διεγέρτες των νεύρων οι οποίοι χρησιμοποιούνται κυρίως στη φυσικοθεραπέια. Τέσσερα αυτοκόλλητα χρησιμοποιούνται στη ράχη της ασθενούς για την μεταφορά μικρής ποσότητας ηλεκτρικού ρεύματος, η οποία θεωρητικά ανακουφίζει από τον πόνο. Χρειάζονται περίπου 40’ για να δράσει η μέθοδος αυτή, αν και συνήθως συνδυάζεται με χρήση Πεθιδίνης ή/και Entοnox.
Η μέθοδος αυτή δεν προσφέρει καμία σχεδόν ανακούφιση στα τελικά στάδια του τοκετού, καθώς έχει περιορισμένη αναλγητική ισχύ.
Entοnox
Πρόκειται για ένα μίγμα Οξειδίου του Αζώτου (ιλαρούν αέριο) και Οξυγόνου, το οποίο χορηγείται με μάσκα στη διάρκεια της σύσπασης και προκαλεί μείωση του πόνου των συσπάσεων της μήτρας.
Παρότι το αέριο διαπερνά τον αιματολογικό φραγμό του πλακούντα δεν έχει καμία αρνητική επίπτωση στο έμβρυο.
Η δράση του διαρκεί για περίπου 60’’ και σε παρατεταμένες εισπνοές μπορεί να δημιουργήσει αίσθημα ζάλης ή και ευφορίας. Δεν προκαλεί εξαφάνιση του πόνου, αλλά σε συνδυασμό π.χ. με Πεθιδίνη αποτελεί μια αποδεκτή μέθοδο αναλγησίας.
Χρησιμοποιείται αρκετά συχνά στο εξωτερικό, αλλά στη χώρα μας δεν έχει καθιερωθεί στην καθημερινή πρακτική.
Συστηματική Φαρμακευτική Αναλγησία
Πρόκειται για την πιο διαδεδομένη μορφή αναλγησίας η οποία χρησιμοποιείται εδώ και πολλά χρόνια. Ενδομυϊκές αναλγητικές ενέσεις (π.χ. Πεθιδίνη) συνδυάζονται συχνά με αντι-εμετικά φάρμακα για την αποφυγή ναυτίας ή εμετών. Πέρα από αυτά μπορεί να προκαλέσει αποπροσανατολισμό και υπνηλία στη μητέρα.
Σε ορισμένες μαιευτικές μονάδες υπάρχουν αντλίες οι οποίες ελέγχονται από την ασθενή και χορηγούν το φάρμακο υποδορίως. Η μέθοδος αυτή είναι αρκετά αποτελεσματική, αν και πολλές γυναίκες τείνουν να χρησιμοποιούν όλο και μεγαλύτερες δόσεις φαρμάκου καθώς χειρίζονται αυτές την αντλία.
Η πεθιδίνη περνά μέσω του πλακούντα στο έμβρυο και επειδή μπορεί να επηρεάσει τα αντανακλαστικά του παιδιού κατά την γέννηση και την αναπνευστική του λειτουργία, αποφεύγεται η χρήση τους προς το τέλος του τοκετού.
Τοπική Αναισθησία
Η τοπική αναισθησία περιορίζει την δράση της σε μια περιοχή γύρω από το σημείο της ένεσης αναισθητικού φαρμάκου. Έχει περιορισμένο τις περισσότερες φορές χρόνο δράσης – ανάλογα με το είδος του φαρμάκου- και μοιάζει πάρα πολύ με την τοπική αναισθησία που χρησιμοποιούν οι Οδοντίατροι. Το πλεονέκτημά της είναι πως είναι εύκολη στη χρήση, με γρήγορη δράση και δεν επιδρά στο έμβρυο όταν τουλάχιστον χορηγείται σε λογικές δόσεις. Έτσι χρησιμοποιείται κυρίως στο τελικό στάδιο της εξώθησης του εμβρύου όταν γίνεται περινεοτομή ή κάποια τοπική συρραφή σε ρήξεις του περινέου που προκλήθηκαν στον τοκετό.
Αυτή η μορφή αναλγησίας επιτυγχάνεται με ένεση αναισθητικού φαρμάκου στον επισκληρίδιο χώρο της σπονδυλικής στήλης που περιβάλει το νωτιαίο μυελό.
Είναι μία επεμβατική τεχνική που γίνεται υπό άσηπτες συνθήκες και απαιτεί τη συνεργασία της επιτόκου και την παραμονή της επιτόκου για μερικά λεπτά σε σταθερή θέση ακίνητη. Το πλεονέκτημα της επισκληριδίου είναι πως ενώ η γυναίκα διατηρεί την αίσθηση της αφής και εν μέρει την κινητικότητά της ενώ ταυτόχρονα είναι απαλλαγμένη από τον πόνο για μια ελεγχόμενη περιοχή του σώματός της, η οποία ξεκινά από τα κάτω άκρα και φθάνει μέχρι το διάφραγμα συνήθως. Αυτό σημαίνει πως η γυναίκα δεν πονά σχεδόν καθόλου κατά τις συσπάσεις, τις αισθάνεται όμως σε κάποιο βαθμό και μπορεί να ‘σπρώξει’ αρκετά αποτελεσματικά, συμμετέχοντας με ενεργητικό τρόπο στον τοκετό. Η διάρκεια δράσης της είναι 90-120΄ανάλογα με τη χορηγούμενη δόση και παρατείνεται με επαναλαμβανόμενες δόσεις για όσο χρειαστεί.
Αν χρειαστεί ο Μαιευτήρας να πραγματοποιήσει περινεοτομή για να διευκολύνει την έξοδο του εμβρύου δεν χρειάζεται παραπάνω αναλγησία και επιπλέον, αν για κάποιους λόγους (εμβρυϊκή δυσφορία, δυστοκία κ.ά.) αποφασισθεί να γίνει εμβρυουλκία ή Καισαρική τομή τότε η έγκυος είναι ουσιαστικά έτοιμη και δεν χρειάζεται παρά μόνο επιπλέον δόση φαρμάκου χωρίς περαιτέρω διαδικασίες.
Σε περίπτωση Καισαρικής τομής η αναλγητική δράση της επισκληριδίου παρατείνεται μέσω ειδικής αντλίας με ρυθμιζόμενη δόση για πολλές ώρες με αποτέλεσμα καλύτερη αναλγησία για το πρώτο 24ωρο μετά.
Στα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής συγκαταλέγεται καταρχήν το γεγονός ότι είναι επεμβατική, με την έννοια ότι επεμβαίνει ο Αναισθησιολόγος και αυτό αγχώνει λίγο περισσότερο την ασθενή. Ο σπάνιος ελαφρύς τραυματισμός ενός νεύρου ή της μήνιγγας μπορεί να προκαλέσει πονοκέφαλο ή/και ζάλη. Άλλες πιθανές παρενέργειες είναι μικρό τρέμουλο (όχι σπασμοί) ή και κνησμός.
Κατά δεύτερο λόγο με την επισκληρίδιο λόγω επακόλουθης αγγειοδιαστολής πέφτει συχνά η αρτηριακή πίεση της γυναίκας και έμμεσα περιορίζεται προσωρινά η αιμάτωση του εμβρύου, προκαλώντας επιβράδυνση των καρδιακών παλμών του. Για να προληφθεί αυτό χορηγούνται ενδοφλεβίως υγρά στην γυναίκα πριν την επισκληρίδιο.
Παλιότερα, ένα μειονέκτημα της επισκληριδίου ήταν ότι η ασθενής έπρεπε να μένει ακινητοποιημένη στο κρεβάτι. Σήμερα όμως, με τη χρήση λεπτότερων καθετήρων μπορούν να μετακινούνται και να περπατάνε (mobile epidural).
Βέβαια υπάρχουν περιπτώσεις όπου η επισκληρίδιος μπορεί να αντενδείκνυται, όπως σε ασθενείς με ιστορικό επέμβασης, ανατομική ανωμαλία ή τραυματισμό στην σπονδυλική στήλη.
Ραχιαία Αναισθησία
Η μέθοδος αυτή μοιάζει πολύ με την επισκληρίδιο, αλλά το φάρμακο αυτή τη φορά εισέρχεται στο υγρό που περιβάλλει το νωτιαίο μυελό – εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Έχει τις ίδιες πιθανές επιπλοκές με την επισκληρίδιο, έχει πολύ πιο γρήγορη δράση, αλλά επιδρά για πολύ λιγότερο χρόνο (90’), γιατί δεν μπορεί να γίνουν επαναλαμβανόμενες δόσεις μέσω καθετήρα όπως στην επισκληρίδιο. Για το λόγο αυτό προτιμάται κυρίως για την Καισαρική τομή.
Συνδυασμένη Επισκληρίδιος & Ραχιαία Αναισθησία
Η μέθοδος αυτή ουσιαστικά είναι ένας συνδυασμός των δύο προηγούμενων μεθόδων. Έχει το πλεονέκτημα της άμεσης αναλγησίας της Ραχιαίας, με την παρατεταμένη δράση της Επισκληριδίου. Χρησιμοποιείται κατ’ εξοχήν στην Καισαρική τομή.
Γενική Αναισθησία
Η μέθοδος αυτή πολύ σπάνια χρησιμοποιείται στη Μαιευτική για οποιονδήποτε άλλο λόγο πλην της Καισαρικής τομής. Η γυναίκα πρέπει να έχει άδειο στομάχι για την αποφυγή εμέτου και εισρόφησης.
Εκτός από τις περιπτώσεις προγραμματισμένης Καισαρικής τομής, όπου για λόγους ιατρικούς (αντένδειξη Επισκληριδίου/Ραχιαίας) συνιστάται η Γενική Αναισθησία, υπάρχουν περιπτώσεις όπου την επιλέγει η ίδια η ασθενής όταν δεν θέλει για λόγους ψυχολογικούς να είναι ξύπνια κατά τη διάρκεια της Καισαρικής.
Επίσης η Γενική Αναισθησία, επειδή είναι εξαιρετικά γρήγορη και αποτελεσματική, αποτελεί την μέθοδο εκλογής σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις όπου επιβάλλεται επείγουσα ΚΤ σε περίπτωση μαιευτικού επείγοντος (έντονη και παρατεταμένη βραδυκαρδία, πρόπτωση ομφαλίου λώρου, αποκόλληση πλακούντα, μεγάλη αιμορραγία κλπ).
Ασφαλώς όταν ξυπνήσει η ασθενής νιώθει ζαλισμένη και αδύναμη καθώς είναι ακόμη υπό την επήρεια των αναισθητικών φαρμάκων, αλλά φυσικά δεν έχει πονέσει καθόλου ούτε και θυμάται τίποτε από την Καισαρική τομή.
Η Επισκληρίδιος, η Ραχιαία αναισθησία ή ο συνδυασμός και των δύο είναι η καλύτερη μέθοδος για αναλγησία σε περίπτωση Καισαρικής τομής. Για το φυσιολογικό τοκετό οι περισσότερες μαιευτικές μονάδες προτείνουν και χρησιμοποιούν επισκληρίδιο αναισθησία. Αν βέβαια η ασθενής προτιμά να βιώσει τους πόνους ενός φυσιολογικού τοκετού, υπάρχουν πάντα οι εναλλακτικές μέθοδοι, που περιγράψαμε
Συμπερασματικά σε περίπτωση όπου δεν υπάρχουν συγκεκριμένες ιατρικές αντενδείξεις, η απόφαση για την αναλγησία πρέπει να λαμβάνεται από τη μέλλουσα μητέρα πάντα μετά από λεπτομερή ενημέρωσή της από τον Μαιευτήρα της ανάλογα με τις αντοχές της και το βαθμό δυσκολίας και τη χρονική διάρκεια του τοκετού σε συνδυασμό με τις τεχνικές ευκολίες που παρέχονται από την Μαιευτική κλινική.
