Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η πάθηση που χαρακτηρίζεται από τα αυξημένα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος. Η γλυκόζη προέρχεται από τις τροφές που τρώμε. Το πάγκρεας είναι ένα όργανο που βρίσκεται ακριβώς πίσω από το στομάχι και παράγει την ορμόνη ινσουλίνη. Η ινσουλίνη βοηθάει τα κύτταρα του σώματος να πάρουν τη γλυκόζη από το αίμα και να την χρησιμοποιήσουν για ενέργεια, ως «καύσιμο». Ο διαβήτης συμβαίνει όταν η γλυκόζη του αίματος αρχίζει να αυξάνεται πάνω από το φυσιολογικό.

Τι ονομάζουμε Σακχαρώδη Διαβήτη της Κύησης (ΣΔΚ);

Ο διαβήτης της κύησης (Gestational Diabetes Melitus) είναι μια μορφή διαβήτη που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συνήθως στο δεύτερο τρίμηνο. Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης ονομάζεται κάθε περίπτωση παθολογικής αύξησης της γλυκόζης του αίματος, που διαπιστώνεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ανεξάρτητα εάν συνεχιστεί και μετά τον τοκετό και ανεξάρτητα αν αντιμετωπιστεί με φαρμακευτική αγωγή ή απλώς με δίαιτα.

Πώς προκαλείται ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης;

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το σάκχαρο του αίματος αυξάνεται λόγω απελευθέρωσης γλυκόζης από το ήπαρ, προκειμένου να διατηρηθεί επαρκής θρέψη του εμβρύου. Παράλληλα όμως εμφανίζεται και η λεγόμενη αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης λόγω παραγωγής διαβητογόνων ορμονών (β-χοριακή γοναδοτροπίνη, πλακουντιακό γαλακτογόνο, προλακτίνη, προγεστερόνη κ.α.) οπότε δημιουργούνται συνθήκες αυξημέμων αναγκών στην ινσουλίνη. Εάν το πάγκρεας της εγκύου δεν καταφέρει να αυξήσει την παραγωγή ινσουλίνης προκειμένου να αντισταθμίσει αυτή την αντίσταση στη δράση της, τότε εμφανίζεται ΣΔΚ.

Σε τι διαφέρει ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης από τους άλλους τύπους Σακχαρώδη Διαβήτη;

Οι δύο βασικοί τύποι Σακαχαρώδη Διαβήτη είναι ο ΣΔ τύπου 1 (ή νεανικός ή ινσουλινοεξαρτώμενος) και ο ΣΔ τύπου 2 (ή ενηλίκων ). Αυτοί έχουν αφενός διαφορετική παθογένεια από τον ΣΔΚ και αφετέρου διαφορετικές επιπλοκές (κατά βάσει μικρο-/μακραγγειακές). Η γυναίκα που έχει γνωστό Σακχαρώδη Διαβήτη υπό θεραπεία και μένει έγκυος, δεν θεωρείται ότι έχει ΣΔΚ με βάση τον ανωτέρω ορισμό, ωστόσο παρακολουθείται εξίσου στενά λόγω της αυξημένης πιθανότητας σοβαρών επιπλοκών. Παράλληλα η έγκυος που διαγιγνώσκεται από τις πρώτες εβδομάδες της κύησης με Σακχαρώδη Διαβήτη πρέπει να διερευνηθεί για την πιθανότητα να έπασχε από Σακχαρώδη Διαβήτη και να μην το γνώριζε. Σε αυτή την κατεύθυνση βοηθάει σημαντικά ο έλεγχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c).

Ποίες γυναίκες κιδυνεύουν περισσότερο να εμφανίσουν Σακχαρώδη Διαβήτη της Κύησης;

Ο διαβήτης της κύησης είναι συχνός και συμβαίνει σε 4-8 % των κυήσεων. Κάθε έγκυος μπορεί να παρουσιάσει διαβήτη κύησης αλλά μερικές γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο. Παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση ΣΔΚ είναι:

• Ιστορικό ΣΔΚ σε προηγούμενη εγκυμοσύνη ή στις εγκυμοσύνες της μητέρας
• Ιστορικό ανεξήγητων εδομήτριων θανάτων
• Υπερβολική αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της κύησης
• Γέννηση νεογνού >4kg
• Ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού Σακχαρώδη Διαβήτη (κυρίως σε 1ου βαθμού συγγενείς)
• Παχύσαρκη γυναίκα (BMI >30)
• Ηλικία εγκύου >30 ετών
• Ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών, αρτηριακής υπέρτασης, μεταβολικού συνδρόμου, διαταραχής ανοχής γλυκόζης (IGT)

Πώς διαγιγνώσκεται ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης;

Οι περισσότερες γυναίκες δεν έχουν κανένα σύμπτωμα. Προληπτικά, όλες οι έγκυες γυναίκες πρέπει να ελέγξουν το σάκχαρο τους μόλις επιβεβαιωθεί η εγκυμοσύνη. Αν το σάκχαρο νηστείας είναι φυσιολογικό στο πρώτο τρίμηνο, ο επόμενος έλεγχος γίνεται μεταξύ της 24ης και 28ης εβδομάδας της κύησης. Από το 2011 συστήνεται ο συστηματικός έλεγχος όλων των εγκύων για το ενδεχόμενο εκδήλωσης ΣΔΚ κατά την 24η-28η εβδομάδα της κύησης. Νωρίτερα στην κύηση μπορεί να γίνει έλεγχος σε εγκυμονούσες αυξημένου κινδύνου για εκδήλωση της νόσου, που εμφανίζουν πρωινή γλυκόζη νηστείας >92 mg/dl κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Εξαίρεση αποτελούν οι γυναίκες που είναι παχύσαρκες, είχαν διαβήτη της κύησης σε προηγούμενη εγκυμοσύνη ή έχουν οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Αυτές πρέπει να ελέγχονται από την πρώτη  επίσκεψη (πριν τη 12η εβδομάδα) με καμπύλη σακχάρου.

Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση θεωρείται η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης 75gr (καμπύλη γλυκόζης- one step process). Κατά τη δοκιμασία αυτή γίνεται αιμοληψία το πρωί με την έγκυο νηστική και μετράται το σάκχαρο. Έπειτα ζητείται από την έγκυο να καταναλώσει σιρόπι που περιέχει 75 gr γλυκόζης και ακολουθούν νέες αιμοληψίες για μέτρηση σακχάρου σε 1 και 2 ώρες ακριβώς μετά. Εάν τουλάχιστον μία τιμή από τις τρεις βρεθεί αυξημένη τότε τίθεται η διάγνωση.

Μία εναλλακτική μέθοδος που προτείνεται από κάποιους συγγραφείς (two step process) είναι η αρχική φόρτιση με 50gr γλυκόζης (ακολουθεί αιμοληψία για μέτρηση σακχάρου σε 1 ώρα από την πόση) και αν αυτή αποβεί παθολογική τότε να ακολουθήσει δοκιμασία ανοχής γλυκόζης 100 gr (περιλαμβάνει ακόμη τρεις αιμοληψίες).

Τι επιπλοκές μπορεί να προκαλέσει ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης;

Οι επιπλοκές που προκαλεί ο ΣΔΚ χωρίζονται σε δύο κατηγορίες. Σε αυτές που αφορούν στο έμβρυο και σε αυτές που αφορούν στη μητέρα. Όπως προαναφέρθηκε είναι διαφορετικές σε σχέση με τους υπόλοιπους τύπους Διαβήτη, ενώ παράλληλα είναι τόσο σοβαρές που καθιστούν επιτακτική την άμεση αντιμετώπιση του.

Οι πιο σημαντικές επιπτώσεις στo έμβρυο είναι:

• Μεγάλη αύξηση του βάρους του – Μακροσωμία. Η γλυκόζη περνά ελεύθερα  τον πλακούντα, αλλά όχι η ινσουλίνη της μητέρας. Έτσι το έμβρυο αναγκάζεται να αυξήσει την δική του παραγωγή ινσουλίνης, που στα νεογνά είναι αυξητικός παράγοντας. Αυτό οδηγεί στην αυξημένη πρόσληψη βάρους και εναπόθεση λίπους στο έμβρυο η οποία, αν υπερβεί κάποια όρια χαρακτηρίζεται ως έμβρυο μεγάλο για την ηλικία κύησης  ή μακροσωμικό νεογνό (>4 κιλά βάρος τοκετού). Τα επίπεδα σακχάρου της μητέρας έχουν άμεση συσχέτιση με το βάρος του νεογνού.
• Τα μεγάλα έμβρυα έχουν αυξημένο κίνδυνο για περιγεννητικό τραυματισμό και ασφυξία κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού γι’ αυτό και συχνά γίνεται επιλεκτική καισαρική τομή.
• Υπογλυκαιμία αμέσως μετά τη γέννηση (λόγω της υπερπαραγωγής ινσουλίνης από το πάγκρεας του νεογνού)
• Ίκτερος και αναπνευστική δυσκολία, καρδιομυοπάθεια, χαμηλό ασβέστιο και μαγνήσιο αν ο διαβήτης είναι ανεξέλεγκτος.
• Προωρότητα
• Αυξημένη συχνότητα εμβρυικού θανάτου
• Αυξημένος κίνδυνος για παιδική και εφηβική παχυσαρκία και ανάπτυξη διαβήτη στην ενήλικο ζωή.
• Πιθανή διαταραχή ψυχοκινητικής ανάπτυξης

Οι πιο σημαντικές επιπτώσεις για τη μητέρα είναι:

• Δυστοκία (δύσκολος τοκετός με αυξημένη συχνότητα τραυματισμού του νεογνού) ή ανάγκη για καισαρική τομή λόγω του μεγάλου μεγέθους του νεογνού
• Πρόωρος τοκετός
• Αυξημένη αρτηριακή πίεση και κυκλοφορικές διαταραχές κατά τη διάρκεια της κύησης – αυξημένη πιθανότητα προεκλαμψίας
• Αυξημένος κίνδυνος για την ανάπτυξη διαβήτη σε μεγαλύτερη ηλικία

Πως αντιμετωπίζεται ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης;

Με το που τίθεται η διάγνωση του ΣΔΚ πρέπει άμεσα να καταστρώσουμε ανάλογη με την περίπτωση θεραπευτική στρατηγική, διότι ο χρόνος που απομένει μέχρι την γέννηση του μωρού είναι βραχύς και οι κίνδυνοι που ελλοχεύουν για το έμβρυο και τη μητέρα σημαντικοί. Οι έγκυες γυναίκες θα πρέπει να γνωρίζουν ότι ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης της κύησης μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στις ίδιες & στο έμβρυο, αλλά αντίθετα ο καλά ρυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης δε σχετίζεται με αυξημένους κινδύνους.

Θεραπευτικός στόχος μας είναι η έγκυος να έχει σάκχαρο νηστείας το πρωί μικρότερο από 92mgr/dl και 1η ώρα μετά το φαγητό μικρότερο από 130mgr/dl, αλλά οι στόχοι αυτοί μπορεί να τροποποιηθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να γίνουν πιο αυστηροί, αν ήδη φαίνεται κάποια επίδραση του αυξημένου σακχάρου στο έμβρυο.

Η πρωταρχική θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει συνδυασμό κατάλληλης δίαιτας με ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων (30kcal/kg ή 25kcal/kg για υπέρβαρη έγκυο ημερησίως), ώστε να μην διαταραχτεί η ανάπτυξη του εμβρύου και ήπια καθημερινή αερόβια σωματική άσκηση διάρκειας 30min (αν αντενδείκνυται, τότε ασκήσεις άνω άκρων σε καθιστή θέση διάρκειας 10-15min). Γίνονται καθημερινές μετρήσεις γλυκόζης με stick (πρωί-μεσημέρι-βράδυ προ φαγητού και 1 ώρα μετά φαγητού) με πολύ αυστηρούς στόχους . Εάν αυτοί επιτευχθούν με τη δίαιτα και την άσκηση, τότε παρακολουθείται στενά έως το τέλος της κύησης με παράλληλη συχνή εκτίμηση του σωματικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης.

Εάν τα ανωτέρω μέτρα αποτύχουν, τότε επιπλέον θέση έχει η φαρμακευτική θεραπεία. Αυτή περιλαμβάνει κατά βάση τη χορήγηση ινσουλίνης η οποία χορηγείται υποδορίως είτε το βράδυ προ του ύπνου ή/και πρίν από τα γεύματα σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μέχρι τον τοκετό. Η ινσουλίνη είναι ασφαλές φάρμακο διότι δεν περνάει τον αιμοπλακουντιακό φραγμό οπότε δεν βλάπτει το έμβρυο. Η μόνη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας, ο οποίος ελαχιστοποιείται εάν ακολουθηθούν πιστά οι οδηγίες του θεράποντος Παθολόγου.

Από του στόματος φάρμακα (μετφορμίνη, γλιμεπιρίδη) έχουν μελετηθεί, αλλά δεν βρέθηκαν τόσο ασφαλή όσον αφορά στην διέλευση του αιμοπλακουντιακού φραγμού, αλλά ούτε και τόσο αποτελεσματικά όσο η ινσουλίνη.

Kετόνες ούρων

Οι υδατάνθρακες είναι η βασική πηγή ενέργειας για το σώμα. Εάν ελαττώσετε τους υδατάνθρακες στη δίαιτα σας σε μεγάλο βαθμό τότε αρχίζουν να παράγονται κετόνες από την καύση του λίπους για παραγωγή ενέργειας. Αυτό σημαίνει ότι τόσο εσείς όσο και το μωρό σας δεν παίρνετε αρκετή ενέργεια με τη μορφή υδατανθράκων και πρέπει να τους αυξήσετε. Τις κετόνες τις μετράμε στα πρώτα πρωινά ούρα με ειδικές ταινίες. Για να τις χρησιμοποιήσετε, τοποθετήστε την ταινία στο κέντρο της ροής των ούρων σας. Συγκρίνετε την αλλαγή χρώματος της ταινίας με τον πίνακα στο φιαλίδιο.  Κανονικά η ένδειξη πρέπει να είναι αρνητική. Την πρώτη εβδομάδα που ξεκινάτε την διατροφή για το διαβήτη κάνετε καθημερινό έλεγχο για κετόνες στα ούρα. Αν οι κετόνες είναι αρνητικές τότε ελέγχετε 2 φορές την εβδομάδα στο εξής. Αν οι κετόνες είναι έντονα θετικές πρέπει να επικοινωνήσετε με τον ενδοκρινολόγο σας.

Υπογλυκαιμία

Μια πιθανή παρενέργεια της θεραπείας με ινσουλίνη είναι η υπογλυκαιμία, όταν δηλαδή το σάκχαρο του αίματος πέφτει σε επίπεδα χαμηλότερα από τα φυσιολογικά, κάτω από 60 mg/dl. Πιθανά συμπτώματα λόγω υπογλυκαιμίας περιλαμβάνουν ξαφνική εφίδρωση, τρέμουλο, αδυναμία, πονοκέφαλος, σύγχυση, ταχυκαρδία.
Πιθανές αιτίες: περισσότερη ινσουλίνη από όσο θα έπρεπε, καθυστέρηση στη λήψη του φαγητού μετά από την λήψη ινσουλίνης, κατανάλωση μικρότερης ποσότητας φαγητού ή έντονη άσκηση/δραστηριότητα.
Αν έχετε συμπτώματα υπογλυκαιμίας:

• Ελέγξτε το σάκχαρο με τον μετρητή
• Αν είναι <60, πάρτε 15 γρ. υδατάνθρακα, όπως μια κούπα χυμό πορτοκάλι ή 3-4 ταμπλέτες γλυκόζης. Φροντίστε να έχετε πάντοτε στην τσάντα σας καραμέλες, ταμπλέτες γλυκόζης ή ένα μικρό χυμό.
• Μετά από 15 λεπτά ελέγξτε το σάκχαρο πάλι να βεβαιωθείτε ότι έχει αρχίσει να ανεβαίνει.
• Αν είναι ακόμα <60, παρτε άλλα 15 γρ υδατάνθρακα και επαναλάβετε την ίδια διαδικασία.
• Αν έχετε συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας πρέπει να ενημερώσετε το ιατρό σας.

Μαιευτική παρακολούθηση

Χρειάζεται συχνότερη παρακολούθηση από τη διάγνωση μέχρι τον τοκετό ανά 2-3 εβδομάδες και ακόμη συχνότερα τον 9ο μήνα για παρακολούθηση του σωματικού βάρους, της αρτηριακής πίεσης και της ρύθμισης του σακχάρου από την πλευρά της εγκύου και από την πλευρά του εμβρύου για έλεγχο του ρυθμού ανάπτυξης, της ποσότητας του αμνιακού υγρού και της καλής κατάστασής του με βιοφυσικό προφίλ (ειδικό υπερηχογράφημα, που ελέγχει τις κινήσεις, το μυικό τόνο και τις αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου) και καρδιοτοκογράφημα.

Διαβήτης κύησης και τοκετός

Σε έγκυες με καλή ρύθμιση του σακχάρου, ο κίνδυνος ενδομήτριου εμβρυικού θανάτου δεν διαφέρει από το γενικό πληθυσμό. Ο διαβήτης κύησης δεν αποτελεί από μόνος του ένδειξη για καισαρική τομή εκτός από περιπτώσεις εμβυικής μακροσωμίας και εκσεσημασμένου υδραμνίου. Όταν η ρύθμιση του σακχάρου είναι ικανοποιητική και εφόσον δεν υπάρχουν ισχυρές μαιευτικές ενδείξεις, προτείνεται πρόκληση τοκετού περί την 38^η εβδομάδα σε ρύθμιση με ινσουλίνη και περί την 39^η-40^η  εβδομάδα της εγκυμοσύνης σε καλή ρύθμιση με δίαιτα και άσκηση.

Μετά τον τοκετό

Μετά τον τοκετό παρακολουθείται στενά τόσο η μητέρα όσο και το νεογνό. Σε περιπτώσεις που είχε χρειασθεί θεραπεία με χρήση ινσουλίνης στην κύηση συνήθως το νεογνό παρακολουθείται το 1ο 24ωρο στην ΜΕΝΝ για την αποφυγή υπογλυκαιμίας, που είναι συχνή τις πρώτες 1-2 ημέρες σε διαβητικές μητέρες.

• Παρακολουθούμε τα επίπεδα γλυκόζης για τις πρώτες 2-3 ημέρες μετά τον τοκετό με ελεύθερη δίαιτα.
• Αν είναι φυσιολογικά, σταματά ο καθημερινός έλεγχος σακχάρου και η ειδική διατροφή.
• 6 με 8 εβδομάδες μετά τον τοκετό πρέπει να επαναλάβουμε μια καμπύλη σακχάρου (έλεγχος σακχάρου νηστείας και 2 ωρών μετά τη λήψη 75 γρ. γλυκόζης) για να επιβεβαιώσουμε ότι δεν παραμένει κάποια διαταραχή στον μεταβολισμό της γλυκόζης.
• Αν το τεστ είναι φυσιολογικό τότε πρέπει να γίνεται έλεγχος του σακχάρου νηστείας (ή/και καμπύλη σακχάρου σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο) στους 6 μήνες και κάθε χρόνο μετά, καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 στα επόμενα χρόνια.