Κάθε έμβρυο με βάση τις γενετικές του καταβολές είναι προγραμματισμένο να φθάσει σε ένα συγκεκριμένο βάρος γέννησης στο τέλος της κύησης. Αν δεν επιτύχει να φθάσει σε αυτό το προκαθορισμένο βάρος για διάφορους λόγους, τότε αυτό ονομάζεται γενικά ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη ή αλλιώς IUGR στη διεθνή ιατρική ορολογία, όρος που προκύπτει από τα αρχικά του IntraUterine Growth Restriction. Η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη ενδεχομένως να οδηγήσει σε ανάγκη για πρόωρο τοκετό, καθώς όταν το έμβρυο για διάφορους λόγους σταματάει να αναπτύσσεται μέσα στη μήτρα, όπως θα έπρεπε υπό φυσιολογικές συνθήκες, τότε προκύπτει η ανάγκη να γεννηθεί νωρίτερα, για να τραφεί με διαφορετικό τρόπο.
Τι σημαίνει υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη – IUGR;
Ένα έμβρυο χαρακτηρίζεται ως έμβρυο IUGR, όταν παρουσιάζει πιό αργό ρυθμό ανάπτυξης σε σχέση με το φυσιολογικό, με αποτέλεσμα να “πέφτει” σταδιακά η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης σε σχέση με το μέσο όρο για την ηλικία κυησης και το βάρος του και καταλήγει να είναι μικρότερο του αναμενομένου με βάση τις γενετικές του καταβολές. Μπορεί δηλαδή ένα έμβρυο να είναι μικρό για την ηλικία κύησης (SGA) αλλά να έχει σταθερή ανάπτυξη, μικρό μέγεθος λόγω του σωματότυπου των γονέων και χαμηλό βάρος γέννησης πχ 2500gr, αλλά να μην είναι IUGR, ενώ ένα έμβρυο με μεγαλύτερο βάρος γέννησης πχ 3200gr να είναι IUGR, γιατί με βάση το σωματότυπο των γονέων και τις γενετικές του καταβολές, έπρεπε κανονικά να φθάσει σε μεγαλύτερο βάρος, αλλά λόγω χαμηλού ρυθμού ανάπτυξης γεννήθηκε σε μικρότερο βάρος του αναμενομένου.
Τι μπορεί να προκαλεί πρόβλημα στην ανάπτυξη του εμβρύου;
Ένα έμβρυο παρουσιάζει μειούμενο ρυθμό ανάπτυξης όταν η πρόσληψη οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών μέσω του πλακούντα δεν είναι επαρκής. Η πιο συχνή αιτία, που δημιουργεί πρόβλημα στην ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου είναι η ανεπάρκεια του πλακούντα (περίπου 70% των περιπτώσεων) με ανεπαρκή ανταλλαγή θρεπτικών ουσιών και οξυγόνου μεταξύ μητρικης και εμβρυικής κυκλοφορίας. Αυτό συμβαίνει γιατί νωρίς στην κύηση τα κύτταρα του πλακούντα δεν διεισδύουν σωστά στην εσωτερική επιφάνεια της μήτρας και στα αγγεία που τον τροφοδοτούν, με αποτέλεσμα να οδηγηθεί σε δυσλειτουργία αργότερα στην κύηση. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια του πλακούντα, με μείωση του όγκου του αίματος της μητέρας που ρέει προς τον πλακούντα και μειωμένη ανταλλαγή θρεπτικών συστατικών.
Άλλοι λόγοι που θα μπορούσαν να δημιουργήσουν πρόβλημα σχετίζονται με τη μητέρα:
- Παθολογία της μητέρας, όπως χρόνια υπέρταση ή προεκλαμψία, θρομβοφιλία, σοβαρά νοσήματα καρδιάς, νεφρών ή πνευμόνων, κάποιες μορφές αναιμίας, διαβήτης, κ.ά.
- Κάπνισμα, αλκοόλ ή χρήση ναρκωτικών ουσιών.
- Πολύ χαμηλό βάρος ή σοβαρός υποσιτισμός της μητέρας.
- Προχωρημένη ηλικία της μητέρας > 40 ετών
ή με το έμβρυο:
- Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Down ή κάποιο γενετικό σύνδρομο.
- Δίδυμη ή πολύδυμη κύηση.
- Ενδομήτρια λοίμωξη (πχ. τοξόπλασμα ή CMV).
Αν μία μητέρα παρουσιάσει έμβρυο με IUGR στην 1η εγκυμοσύνη έχει μεγαλύτερη πιθανότητα αυτό να ξανασυμβεί ;
Η πιθανότητα να παρουσιάσει το ίδιο πρόβλημα σε επόμενη εγκυμοσύνη αυξάνεται κατά 50%. Γι’ αυτό και σε αυτές τις περιπτώσεις, η μητέρα πρέπει να παρακολουθείται συχνότερα.
Σε ποια εβδομάδα κύησης γίνεται η διάγνωση;
Η υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε στιγμή της κύησης, συνήθως όμως μετά την 28η εβδομάδα. Η έγκαιρη διάγνωση, η σωστή παρακολουθηση και η κατάλληλη αντιμετώπιση μειώνουν την πιθανότητα σχετικών προβλημάτων. Όταν σοβαρή ανεπάρκεια του πλακούντα αρχίζει νωρίς στην εγκυμοσύνη, από το τέλος του δεύτερου τριμήνου, τότε αυτά τα έμβρυα μπορεί να μην συνδέονται με ανεπάρκεια πλακούντα, αλλά και με άλλες καταστάσεις που χρήζουν διερεύνησης.
Πώς επηρεάζεται η κατάσταση του εμβρύου από την υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη;
Καθώς η ροή στον πλακούντα μειώνεται, ο εγκέφαλος του μωρού και το κεφάλι του συνεχίζουν να αυξάνονται, ενώ η αύξηση των άλλων οργάνων επιβραδύνεται, ένα φαινόμενο, που στόχο έχει να προστατεύσει τα πλέον βασικά όργανα του εμβρύου. Αυτά τα μωρά έχουν λιγότερα αποθέματα λίπους και μικρότερη περίμετρο της κοιλιάς επειδή υπάρχει λιγότερο γλυκογόνο και γλυκόζη διαθέσιμα για να αποθηκευτούν στο ήπαρ του εμβρύου. Επομένως αρχικά παρατηρούμε μείωση της περιμέτρου της κοιλιάς και αργότερα του μήκους του μηριαίου οστού και της περιμέτρου της κεφαλής.
Τα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνη, τον τοκετό αλλά και μετά τη γέννησή τους, ανάλογα με τη φύση του προβλήματος, το πόσο σοβαρή είναι η υπολειπόμενη ανάπτυξη, σε ποια εβδομάδα ξεκίνησε και ποια ήταν η ηλικία κύησης και το βάρος κατά τη γέννηση. Έρευνες δείχνουν ότι τα μωρά με βάρος κάτω από το 5% – ειδικά κάτω από το 3% – και κυρίως αν γεννηθούν πρόωρα έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν προβλήματα.
Τα έβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη έχουν χαμηλά επίπεδα οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών και αυξημένες πιθανότητες ενδομήτριου θανάτου. Επίσης οι μειωμένες εφεδρείες τους καθιστά δύσκολη την αντοχή τους στις συνθήκες του φυσιολογικού τοκετού και συχνά η καισαρική τομή καθίσταται αναγκαία επιλογή.
Μετά τη γέννησή τους, έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν υπογλυκαιμία, ευαισθησία σε λοιμώξεις, υποθερμία, πολύ υψηλό αιματοκρίτη, ίκτερο και αναπνευστικά προβλήματα κυρίως λόγω προωρότητας.
Το πώς θα αναπτυχθεί ένα έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη μετά τη γέννησή του εξαρτάται κυρίως από την αιτία που την προκάλεσε. Η πλειοψηφία των βρεφών θα προλάβουν τα συνομήλικά τους σε ανάπτυξη μελλοντικά, αν και μερικά (περίπου το 5%) – ιδιαίτερα αυτά που γεννήθηκαν πρόωρα – θα παρουσιάσουν προβλήματα ανάπτυξης. Υπάρχουν ορισμένες έρευνες που μακροπρόθεσμα συνδέουν την υπολειπόμενη ανάπτυξη με κάποιου βαθμού νευροαναπτυξιακή διαταραχή, την παχυσαρκία, την εμφάνιση διαβήτη τύπου II, υψηλή αρτηριακή πίεση και καρδιακές παθήσεις.
Τι θα συμβεί εάν ένα έμβρυο διαγνωσθεί με υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη;
Η έγκυος υποβάλεται σε εξετάσεις για τη διαπίστωση πιθανών αιτιών (μέτρηση αρτηριακής πίεσης, λευκώματος στα ούρα, ουρικού οξέως στο αίμα, έλεγχο του σακχάρου και του θυρεοειδούς, έλεγχο για συγγενείς λοιμώξεις και αν χρειαστεί γενετικό έλεγχο του εμβρύου) και παρακολουθείται συχνότερα. Πραγματοποιείται έλεγχος της ανάπτυξης, του αμνιακού υγρού και της αιμάτωσης του εμβρύου με Doppler συνήθως ανά 2-3 εβδομάδες. Ανάλογα με την αιτία και τη βαρύτητα του προβλήματος ενδεχομένως να χρειαστεί και τακτικός έλεγχος με NST (καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας) ή/και βιοφυσικό προφίλ.
Το πότε και πώς θα προχωρήσουμε στη διεκπεραίωση του τοκετού σε ένα έμβρυο με καθυστέρηση της ανάπτυξης εξαρτάται από την ηλικία κύησης και από την κατάσταση του εμβρύου και της μητέρας.
Όταν η κύηση δεν είναι τελειόμηνη, η φυσιολογική ροή στην ομφαλική αρτηρία είναι καθησυχαστικό εύρημα σε ότι αφορά την άμεση εμβρυϊκή εξέλιξη, έτσι η συνεχιζόμενη παρακολούθηση του εμβρύου είναι μία λογική επιλογή προκειμένου να επιτευχθεί περαιτέρω εμβρυϊκή ωρίμανση. Εάν όμως παρατηρηθεί σταδιακά εξαφάνιση ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής στην ομφαλική, ανακατανομή της εμβρυικής κυκλοφορίας για εξοικονόμηση ενέργειας ή/και καρδιακή κάμψης τότε συστήνεται άμεση περάτωση του τοκετού καθότι υπάρχει κίνδυνος σοβαρής εμβρυϊκής υποξίας και απώλειας.
Έμβρυο με όψιμη εμφάνιση ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης πρέπει να οδηγείται σε τοκετό εάν υπάρχει:
- Υπέρταση της μητέρας
- Αποτυχία ανάπτυξης σε χρονικό διάστημα 2-3 εβδομάδων
- Το σκορ του βιοφυσικού προφίλ είναι χαμηλό (κάτω από 6)
- Η κυματομορφή της ροής στην ομφαλική αρτηρία δείχνει εξαφάνιση ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής ή άλλες διαταραχές στον έλεγχο Doppler
Πάραυτα η αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης πρέπει να εξατομικεύεται.
Όταν το έμβρυο είναι τελειόμηνο, αν δηλαδή μπορέσουμε να φθάσουμε στην 37η εβδομάδα κύησης, θα γίνει πρόκληση τοκετού ή καισαρική τομή ανάλογα με την περίπτωση.
Εάν παραστεί η ανάγκη λόγω σοβαρής υπολλειπόμενης ανάπτυξης ή παθολογικού Doppler να γεννηθεί πρόωρο (δηλαδή πριν από τις 36-37 εβδομάδες), το είδος του τοκετού θα εξαρτηθεί από την ηλικία κύησης, την υγεία της μητέρας (π.χ. περίπτωση σοβαρής προεκλαμψίας) και από την υγεία του εμβρύου.
Γενικά μιλώντας, στόχος είναι να παραταθεί η κύηση όσο δυνατόν περισσότερο, χωρίς ωστόσο να τεθεί σε κίνδυνο η υγεία τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου.
Υπάρχει κάτι που θα μπορούσαμε να κάνουμε για να βοηθήσουμε το έμβρυο να γεννηθεί υγιές;
- Σωστή τακτική παρακολούθηση και συμόρφωση με τις ιατρικές συμβουλές
- Θα πρέπει άμεσα να διακόψετε το κάπνισμα και το αλκοόλ, αν καπνίζεται ή πίνετε αλκοόλ στην κύηση
- Θα πρέπει να βελτιώσετε τη διατροφή σας, αν θεωρηθεί ότι είναι ανεπαρκής.
- Υπάρχει ενδεχόμενο να σας χορηγηθούν ασπιρίνη ή αντιπηκτικές ενέσεις, αν και αυτά δρούν συνήθως μόνο προληπτικά και όχι θεραπευτικά.
- Αν και δεν υπάρχουν έρευνες, που να το επιβεβαιώνουν, πολλοί θεράποντες ιατροί προτείνουν σχετική ανάπαυση της εγκύου.
- Να επιλέξουμε την καταλληλότερη χρονική στιγμή για την ολοκλήρωση της κύησης, ο τοκετός να γίνει σε νοσοκομείο με ΜΕΝΝ προκειμένου να αντιμετωπιστεί οποιοδήποτε πρόβλημα προκύψει και να προετοιμαστούν οι πνεύμονες του εμβρύου με χορήγηση κορτικοστεροειδών (βηταμεθαζόνης) για την ωρίμανση του αναπνευστικού συστήματος.
