Τα τελευταία χρόνια υπάρχει αλματώδης εξέλιξη στον τομέα του προγεννητικού ελέγχου των εμβρύων και με τον όρο αυτό αναφερόμαστε στη δυνατότητα να διαγιγνώσκουμε πιθανές ανατομικές και γενετικές ανωμαλίες των εμβρύων πριν τη γέννησή τους. Κατά τον προγεννητικό έλεγχο χωρίζουμε τα πιθανά προβλήματα που μπορεί να παρουσιάσει ένα έμβρυο που παρακολουθούμε σε 3 κατηγορίες:
Α. Ανατομικές ανωμαλίες Β. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες και Γ. Γονιδιακά νοσήματα.
Α. Ανατομικές ανωμαλίες:
Καθώς το έμβρυο σχηματίζεται σαν οργανισμός κατά την οργανογένεση μεταξύ 6ης και 11ης εβδομάδας διάφοροι παράγοντες (ακτινοβολίες, χημικές ουσίες, φάρμακα κλπ) μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά το σχηματισμό διαφόρων οργάνων και να προκαλέσουν συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες όλων των οργάνων. Αυτές μπορούν να διαγνωστούν υπερηχογραφικά στα βασικά υπερηχογραφήματα του εμβρύου (αυχενική διαφάνεια στην 11η – 13η εβδ και κυρίως στο Β’ επιπέδου μεταξύ 20ης – 23ης εβδ.) ή και σπανιότερα αργότερα στο συνήθη μηνιαίο υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου. Είναι σημαντικό να αντιληφθεί κανείς ότι δεν είναι δυνατό να διαγνωστούν όλες οι ανατομικές ανωμαλίες του εμβρύου υπερηχογραφικά και υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί στη δυνατότητα διάγνωσης, που αφορούν στη θέση του εμβρύου και σε πιθανή χαμηλή ευκρίνεια απεικόνισης από την απορρόφηση των υπερήχων από το κοιλιακό τοίχωμα της εγκύου, από τον πλακούντα, από ινομυώματα κλπ.
Συγκεκριμένα στο υπερηχογράφημα Β’ επιπέδου η ικανότητα διάγνωσης των διαφόρων συγγενών ανωμαλιών κυμαίνονται στις αντίστοιχες μελέτες από 20-85%. Κατά την διάρκεια της εξέτασης του β’ επιπέδου η μελέτη της ανατομίας του εμβρύου δεν αποτελεί κατ’ οιονδήποτε τρόπο κλινική εξέταση, όπως αυτή του νεογνού από τον νεογνολόγο και η διαγνωστική υπερηχογραφία είναι μεν η επανάσταση που τα τελευταία χρόνια έχει αλλάξει την καθημερινή μαιευτική πρακτική, αλλά έχει δε και όρια, κανόνες και περιορισμούς. Παρέχει την δυνατότητα της έγκαιρης αναγνώρισης και αξιολόγησης της σοβαρότητας των συγγενών ανωμαλιών και ακολουθείται όπου απαιτείται από άλλες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις (πχ μαγνητική τομογραφία εμβρύου), από έλεγχο από ομάδα ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων – υποειδικοτήτων και συμβάλλει στη δυνατότητα πρόγνωσης, πιθανής ενδομήτριας θεραπείας και στον έγκαιρο προγραμματισμό για θεραπευτική αντιμετώπιση μετά τον τοκετό.
Β. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες:
Ενώ οι γονείς συνήθως είναι χρωμοσωμικά υγιείς μπορεί τα ωάρια ή τα σπερματοζωάριά τους να μην είναι με αποτέλεσμα να σχηματιστεί έμβρυο με μη φυσιολογικά αριθμό χρωμοσωμάτων. Έτσι το έμβρυο μπορεί να έχει κάποιο πλεονάζον ολόκληρο χρωμόσωμα (πχ s. Down’s – Τρισωμία 21) ή έλλειμμα κάποιου χρωμοσώματος (πχ σ. Turner’s – ΧΟ) ή ακόμα να παρουσιάζει έλλειμα ή διπλασιασμό ενός μικρού τμήματός του (πχ μικροελλειπτικά σύνδρομα).
Η βασικότερη εξέταση στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου για τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι η αυχενική διαφάνεια στο 1ο τρίμηνο, που είναι συνδυασμός ενός λεπτομερούς υπερηχογραφήματος με μία βιοχημική εξέταση αίματος (βhcG και PaPP-A). Η ηλικία της εγκύου που είναι πολύ σημαντική, οι υπερηχογραφικές μετρήσεις και τα αποτελέσματα εισάγονται σε ένα στατιστικό πρόγραμμα και στην ουσία με την εξέταση αυτή θα γίνει μία εκτίμηση της πιθανότητας για τις βασικές και πιο συνήθεις χρωμοσωμικές ανωμαλίες που είναι η Τρισωμία 21 (s. Down’s), η Τρισωμία 18 (s. Erward’s) και η Τρισωμία 16 (s. Patau’s). Είναι σημαντικό να γίνει αντιληπτό ότι η εξέταση αυτή δεν είναι διαγνωστική, δε θα μας πει δηλαδή με βεβαιότητα αν το έμβρυο έχει ή δεν έχει κάποιο από τα σύνδρομα αυτά, αλλά θα εκτιμήσει την πιθανότητα για κάθε ένα από αυτά. Στην ουσία τη χρησιμοποιούμε για να χωρίσουμε τις κυήσεις σε υψηλού ή χαμηλού κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες και να εκτιμήσουμε την ανάγκη για περαιτέρω εξετάσεις.
Στις κυήσεις με υψηλό κίνδυνο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες ( >1/500) συνήθως θα προτείνουμε επεμβατικό έλεγχο με λήψη τροφοβλάστης ή αμνιοπαρακέντηση για πλήρη έλεγχο των χρωμοσωμάτων του εμβρύου με εξέταση του μοριακού καρυότυπου.
Αντίθετα στις κυήσεις μικρού κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες (< 1/500) το ζευγάρι έχει 3 επιλογές:
- Να δεχθεί το μικρό κίνδυνο αυτό, χωρίς να μπορούμε να αποκλείσουμε το μικρό αυτό ενδεχόμενο και να προχωρήσουμε χωρίς περαιτέρω εξετάσεις.
- Να κάνει τον μη επεμβατικό έλεγχο (NIPT – Non invasive prenatal testing) που είναι μία εξέταση αίματος της μητέρας, άρα και ακίνδυνη για το έμβρυο, την οποία στέλνουμε σε 4-5 κέντρα στο εξωτερικό όπου προσπαθούν να απομονώσουν τμήματα του DNA του εμβρύου που κυκλοφορούν στο αίμα της μητέρας και από αυτά να πάρουμε έμμεσες πληροφορίες για τα χρωμοσώματα του εμβρύου. Με το NIPT θα ελέγξουμε τις Τρισωμίες 21, 13 & 18 όπως στην αυχενική, τα φυλετικά χρωμοσώματα και 3-5 ανάλογα με την εταιρεία μικροελλειπτικά σύνδρομα αν επιθυμούμε. Το αποτέλεσμα θα δοθεί όχι με εκτίμηση πιθανότητας, αλλά ως αρνητικό ή θετικό, θα πρέπει όμως κανείς να γνωρίζει ότι και αυτή στην ουσία δεν είναι διαγνωστική εξέταση γιατί στην πράξη υπάρχει μια μικρή πιθανότητα το αποτέλεσμα να είναι ψευδώς θετικό ή αρνητικό λόγω της φύσης της εξέτασης. Ένα όμως αρνητικό αποτέλεσμα σε συνδυασμό με μία φυσιολογική εξέταση αυχενικής διαφάνειας είναι πολύ καθησυχαστικό για τις βασικές συνήθεις τρισωμίες και κυρίως για το s. Down’s.
- Να προβεί σε επεμβατικό έλεγχο με αμνιοπαρακέντηση (16η-18η εβδ) για έλεγχο του μοριακού καρυότυπου, που είναι διαγνωστική εξέταση και μπορεί να αποκλείσει τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες στο επίπεδο των δυνατοτήτων της εξέτασης. Η αμνιοπαρακέντηση θα δώσει σαφή απάντηση για τα χρωμοσώματα του εμβρύου και θα αποκλείσει τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες και τα μικροελλειπτικά σύνδρομα, όμως λόγω της επεμβατικής φύσης της έχει κίνδυνο να προκαλέσει αποβολή σε συχνότητα 1/300-500. Άρα θα πρέπει να ζυγίσει κανείς τον πιθανό κίνδυνο αποβολής και την πιθανότητα για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, που μπορεί να εξαλειφθεί με τον πλήρη έλεγχο του μοριακού καρυότυπου.
Γ. Γονιδιακά νοσήματα:
Τα γονιδιακά νοσήματα είναι σχετικά σπάνια νοσήματα, που αφορούν στη μεταφορά ενός παθολογικού γονιδίου στο έμβρυο από τον ένα ή και τους δύο γονείς ανάλογα με τον τρόπο μετάδοσης, όπου ο πιο συχνός είναι ο αυτοσωμικός υπολειπόμενος τύπος. Σε αυτήν την περίπτωση για να έχει το έμβρυο τη νόσο θα πρέπει να κληρονομήσει 2 παθολογικά γονίδια ένα από τον κάθε γονέα του. Κυριότερος εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας νοσημάτων είναι η μεσογειακή αναιμία ή β-θαλασσαιμία με συχνότητα φορέων 1 στους 10-13.
Ακολουθεί η κυστική ίνωση με συχνότητα φορέων 1 στους 20-25 και εμφάνισης 1:2000 γεννήσεις, η νωτιαία μυϊκή ατροφία με συχνότητα φορέων 1 στους 40 και εμφάνισης 1:8000 γεννήσεις με και η συγγενής κώφωση με συχνότητα φορέων 1 στους 50 και εμφάνισης 1:14.000.
Υπάρχουν εκατοντάδες γονιδιακά νοσήματα και η πιθανότητα γέννησης ενός παιδιού με ένα οποιοδήποτε από αυτά είναι περίπου 1:300, αλλά βέβαια είναι διαφορετικής βαρύτητας ανάλογα με το νόσημα. Η μετάλλαξη του κάθε γονιδίου που προκαλεί τα νοσήματα αυτά είναι γνωστή και μπορεί ο καθένας να ελέγξει αν είναι φορέας με μία εξέταση αίματος για οποιοδήποτε από αυτά τα γονίδια. Είναι σημαντικό να αντιληφθεί κανείς ότι αν το έμβρυο έχει ένα γονιδιακό νόσημα αυτό δεν μπορεί να θεραπευτεί και ο έλεγχος γίνετε μόνο για να το γνωρίζουν οι γονείς και να αποφασίσουν αν θέλουν να προχωρήσουν με την κύηση. Στην περίπτωση που υπάρχει κάποιο γονιδιακό νόσημα θα πρέπει να εξεταστεί ο ένας γονέας και αν είναι φορέας και ο άλλος και στην περίπτωση που είναι φορείς και οι δύο να γίνει αμνιοπαρακέντηση, για να διαπιστώσουμε αν το έμβρυο με πιθανότητα 25% έχει κληρονομήσει τη μετάλλαξη και από τους δύο γονείς και θα φέρει επομένως τη νόσο.
Αν θέλει το ζευγάρι των μελλοντικών γονέων μπορεί να κάνει έλεγχο για τα 3 συχνότερα γονιδιακά νοσήματα μετά την μεσογειακή αναιμία (κυστική ίνωση, νωτιαία μυϊκή ατροφία και συγγενή κώφωση) ή και πακέτα πολλών γονιδιακών νοσημάτων (πχ. 170, 300 ή και 650 νοσήματα) σε διάφορα κέντρα γενετικής για να διαπιστώσουν αν είναι φορείς κάποιας μετάλλαξης. Αρχικά θα εξεταστεί ο ένας γονέας και στη συνέχεια ο άλλος μόνο αν ο πρώτος βρεθεί φορέας μίας μετάλλαξης και ο έλεγχος του δεύτερου θα γίνει μόνο για αυτή τη συγκεκριμένη μετάλλαξη, για να διαπιστωθεί αν υπάρχει πιθανότητα να νοσεί το έμβρυο.
Ο έλεγχος αυτός είναι προαιρετικός και κάθε ζευγάρι μπορεί να αποφασίσει αν θέλει να τον κάνει και πόσο θα ήθελε να εμβαθύνει σε αυτόν, δηλαδή αν ο έλεγχος θα γίνει για ένα συγκεκριμένο νόσημα, για τα τρία πιο συχνά ή για πακέτα γονιδιακών νοσημάτων από κέντρα γενετικής.
