Η προσπάθεια για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή σε προηγούμενη κύηση (Trial of labour after previous caesarean delivery – TOLAC) δίνει την έγκυο, που το επιθυμεί τη δυνατότητα να επιτύχει το στόχο της και να κάνει πραγματικότητα το όνειρο του Κολπικού τοκετού μετά από ΚΤ (vaginal birth after caesarean – VBAC). Επιπροσθέτως εκτός από την παροχή δυνατότητας στη επίτοκο να διεκδικήσει το φυσιολογικό τοκετό, το VBAC σε ατομικό επίπεδο σχετίζεται με μειωμένη μητρική νοσηρότητα και μειωμένους κινδύνους επιπλοκών σε επόμενες κυήσεις και σε γενικό επίπεδο μειώνει το συνολικό ποσοστό καισαρικών τομών.
Με ποσοστά ΚΤ περίπου στο 58% στην Ελλάδα και 30% στην υπόλοιπη Ευρώπη εύκολα αντιλαμβάνεται κανείς ότι υπάρχει ένας πολύ μεγάλος αριθμός γυναικών στη 2η εγκυμοσύνη τους που έχουν ήδη γεννήσει με ΚΤ. Το 1/3 των ΚΤ αυτών έχουν ως ένδειξη την προηγούμενη ΚΤ, με αποτέλεσμα αν στην Ελλάδα ακολουθήσουμε την παλαιά ρήση «μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική», που ευτυχώς πλέον δεν ευσταθεί πλέον ως κανόνας, τότε αντιλαμβάνεται κανείς ότι θα έχουμε ένα διαρκώς αυξανόμενο % ΚΤ, με όσα αυτό συνεπάγεται.
Αναμφίβολα για ένα μεγάλο αριθμό γυναικών, που έχουν γεννήσει με ΚΤ, η προσπάθεια για κολπικό τοκετό σε επόμενη κύηση είναι κατάλληλη και επιθυμητή επιλογή, υπάρχουν όμως πολλοί παράγοντες, που αυξάνουν την πιθανότητα αποτυχίας του εγχειρήματος, κάτι που αν συμβεί, σχετίζεται με αυξημένη περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα σε σχέση με τον επιτυχημένο κολπικό τοκετό.
Το TOLAC επομένως είναι μια ασφαλής επιλογή με οφέλη για την επίτοκο, έχει όμως ιδιαίτερη σημασία η εκτίμηση των εξατομικευμένων κινδύνων και της πιθανότητας επιτυχίας του VBAC για τον καθορισμό των κατάλληλων υποψηφίων για TOLAC.
Το vbac or not to vbac?
Στη σύγχρονη μαιευτική και μετά από αρκετές μελέτες διεθνώς, ολοένα και περισσότερες γυναίκες μπορούν να προσπαθήσουν να γεννήσουν φυσιολογικά με ασφάλεια μετά από καισαρική.
Ο λόγος, που η μαιευτική μας ομάδα μας υποστηρίζει θερμά την προσπάθεια για Φυσιολογικό Τοκετό μετά από Καισαρική Τομή / ΤOLAC είναι ότι είναι μία ασφαλής διαδικασία με σημαντικές πιθανότητες επιτυχίας, καθώς και σαφή και σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με μία επαναληπτική Καισαρική Τομή, όταν αυτή πραγματοποιείται χωρίς να υπάρχουν σαφείς ιατρικές ενδείξεις.
Συμβουλευτική επιτόκου
Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μιας εγκύου με ιστορικό χαμηλής εγκάρσιας Καισαρικής τομής χωρίς επιπλοκές, θα πρέπει να γίνεται συζήτηση για τον πιθανό τρόπο τοκετού και να προσφέρονται ως επιλογές τόσο ο κολπικός τοκετός όσο και η εκλεκτική Καισαρική τομή. Η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από πλήρη και αναλυτική ενημέρωση της εγκύου ιδανικά πριν την 36η εβδομάδα.
Κάθε γυναίκα θα πρέπει να γνωρίζει ότι η πιθανότητα επιτυχημένου κολπικού τοκετού μετά από μια Καισαρική τομή είναι 72 – 76% και ενημερώνεται για τους κινδύνους και τα οφέλη τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό.
Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα επιτυχίας σε TOLAC
- Ιστορικό προηγούμενο κολπικού τοκετού
- Διαστολή τραχήλου >4cm σε προηγούμενο τοκετό
- Διαστολή τραχήλου >4cm στην εισαγωγή κλινική
- Χρήση επισκληριδίου αναλγησίας
Παράγοντες που μειώνουν την πιθανότητα επιτυχίας σε TOLAC
- ΒΜΙ >30
- Προηγηθείσα ΚΤ για δυστοκία
- Ηλικία κύησης > 41 εβδομάδες
- Εκτιμώμενο σωματικό βάρος εμβρύου >4.000 gr
- Ιστορικό πρόωρου τοκετού με Καισαρική τομή
- Ιστορικό ΚΤ για δυστοκία
- Διάστημα μικρότερο των 2 ετών από την Καισαρική τομή
- Προχωρημένη ηλικία της μητέρας >40 ετών
- Περισσότερες από μία ΚΤ στο ιστορικό
- Ανάγκη για πρόκληση τοκετού
- Διαστολή τραχήλου <4cm στην εισαγωγή κλινική
- Μη χρήση επισκληριδίου αναλγησίας
- Απουσία ιστορικού κολπικού τοκετού
Ο προηγούμενος κολπικός τοκετός, ειδικά μετά από την Καισαρική τομή είναι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για επιτυχημένο κολπικό τοκετό και σχετίζεται με 87-90% ποσοστό επιτυχίας.
Αντίθετα η πρόκληση τοκετού, η απουσία προηγούμενου κολπικού τοκετού, ο δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος του 30 και το ιστορικό Καισαρικής τομής για δυστοκία μειώνουν την πιθανότητα επιτυχίας του κολπικού τοκετού. Όταν συνυπάρχουν όλοι αυτοί οι αρνητικοί παράγοντες τότε το ποσοστό επιτυχίας είναι μόνο 40%.
Είναι σημαντικό να αντιληφθεί κανείς ότι οι παράγοντες αυτοί δεν αποτελούν αντένδειξη για προσπάθεια κολπικού τοκετού, απλά όσο περισσότεροι υπάρχουν τόσο μειώνεται η πιθανότητα επιτυχίας.
Αντενδείξεις για TOLAC
Παράγοντες που αποτρέπουν την προσπάθεια για κολπικό τοκετό μετά από ΚΤ λόγω συνύπαρξης υψηλών κινδύνων περιλαμβάνουν:
- Ιστορικό ρήξης μήτρας
- Προηγούμενη κάθετη τομή στην μήτρα
- > 3 Καισαρικές τομές
- Χρονικό διάστημα < 12–18 μηνών από ΚΤ σε τοκετό
Μπορεί να επιδιώξει κανείς κολπικό τοκετό μετά από 2 ή περισσότερες ΚΤ;
Για τις γυναίκες με 2 ή περισσότερες Καισαρικές τομές τα ποσοστά ρήξης μήτρας δεν διαφέρουν στατιστικά σημαντικά από αυτές με μια μόνο τομή, όμως τα ποσοστά Μαιευτικής Υστερεκτομής και μετάγγισης αίματος ήταν σημαντικά υψηλότερα με τον αριθμό των ΚΤ.
Στα περισσότερα σύγχρονα συστήματα υγείας δε συστήνεται η προσπάθεια για ΚΤ μετά από 3 ή περισσότερες ΚΤ, εκτός ίσως από σε ειδικές περιπτώσεις, όπως αποβολής ή ενδομήτριου θανάτου.
Μπορεί να επιδιώξει κανείς κολπικό τοκετό μετά από ινομυωματεκτομή;
Σε ότι αφορά το ιστορικό ινομυωματεκτομής ή άλλης σύνθετης επέμβασης στη μήτρα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον μελλοντικό κίνδυνο ρήξης μήτρας. Κάθε επέμβαση ανοικτής ή λαπαροσκοπικής ινομυωματεκτομής είναι διαφορετική και όσον αφορά στην χειρουργική τεχνική, αλλά και στον αριθμό το μέγεθος και τη θέση των ινομυωμάτων. Η απόφαση εξατομικεύεται με βάση τον αριθμό και το μέγεθος των ινομυωμάτων που αφαιρέθηκαν και τη συγκεκριμένη θέση και το βάθος των τομών στη μήτρα.
Παίζει ρόλο στην απόφαση για vbac το υπερηχογραφικό πάχος του μυομητρίου στο ύψος της ΚΤ;
Είναι πιστεύω απόλυτα κατανοητό και λογικό, ότι όσο μεγαλύτερο είναι το πάχος τoυ μυομητρίου στο ύψος της ΚΤ, τόσο πιό ισχυρό είναι το τοίχωμα και τόσο μικρότερη η πιθανότητα ρήξης της μήτρας σε TOLAC. Αφού κάνουμε αυτήν την παραδοχή οφείλουμε να αναφέρουμε ότι οι μέχρι στιγμής έρευνες αδυνατούν να καταλήξουν σε ένα συμπέρασμα, για το αν θα έπρεπε το παχος της τομής να αποτλέσει καθοριστικό παράγοντα επιλογής ή όχι του vbac.
Οι περισσότερες έρευνες δείχνουν μειωμένες πιθανότητες ρήξης της μήτρας όταν το πάχος της τομής είναι >4mm και αυξημένη πιθανότητα όταν το πάχος είναι <2mm, αλλά αδυνατούν να συμφωνήσουν τουλάχιστον προς το παρόν στον τρόπο μέτρησης του πάχους της ουλής, στον καθορισμό τυποποιημένου τρόπου μέτρησης και στο ποιό συγκεκριμένο πάχος ουλής θεωρείται ασφαλές,
Επομένως προς το παρόν το πάχος της ουλής θεωρείται σχετική ένδειξη και όχι ισχυρό κριτήριο για την απόφαση για vbac, σίγουρα όμως σε συνδυασμό με άλλα κριτήρια βοηθά στην εκτίμηση των περιπτώσεων με υψηλότερη πιθανότητα επιτυχίας.
Μπορεί να γίνει πρόκληση τοκετου σε vbac
Ποια οφέλη και πλεονεκτήματα έχει η προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από ΚΤ;
- Αποφυγή ενός μείζονος χειρουργείου στην κοιλιακή χώρα και των πιθανών επιπλοκών που το συνοδεύουν (πχ υψηλότερος κίνδυνος αιμορραγίας, θρομβώσεων, φλεγμονών και άλλων επιπλοκών)
- Μικρότερο χρονικό διάστημα παραμονής στο νοσοκομείο
- Ταχύτερη ανάρρωση, άμεση κινητοποίηση και απρόσκοπτη φροντίδα του νεογνού
- Ευκολότερη εγκατάσταση του θηλασμού
- Σαφώς μικρότερος πόνος στην κοιλιακή χώρα
- Πολύ υψηλότερες πιθανότητες για επιτυχή φυσιολογικό τοκετό στο μέλλον
- Μικρότερες πιθανότητες για επιπλοκές στο αναπνευστικό του σύστημα του νεογνού
- Αποφυγή κινδύνων που σχετίζονται με επαναλαμβανόμενες ΚΤ, όπως προδρομικού πλακούντα καθώς και διηθητικού πλακούντα.
- Ίσως ο πιο σημαντικός λόγος είναι σε περίπτωση έντονα αρνητικών συναισθημάτων λόγω της προηγούμενης αποτυχίας, η δυνατότητα επίτευξης του φυσιολογικού τοκετού αναβαθμίζει ψυχολογικά τη γυναίκα και της προσδίδει ένα αίσθημα υπερηφάνειας και πίστης στον εαυτό και το σώμα της.
Ποιους κινδύνους έχει η προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από ΚΤ;
Η πιθανότητα επιτυχίας του TOLAC είναι περίπου 75%. Άρα σε 3 στις 4 προσπάθειες για VBAC που θα έχουν επιτυχή έκβαση θα έχουμε μόνο πλεονεκτήματα με σχέση με μία επαναληπτική ΚΤ και δε θα πρέπει να αγνοούμε ότι είναι μία μεγάλη κοιλιακή επέμβαση και παρ’ ότι είναι μία επέμβαση ρουτίνας στις ημέρες μας, δεν παύει να συνοδεύεται από διεγχειρητικούς και μετεγχειρητικούς κινδύνους.
Σε περίπτωση όμως αποτυχίας του TOLAC (σε 1 στις 4 προσπάθειες) οι κίνδυνοι υπερβαίνουν τους κινδύνους της εκλεκτικής καισαρικής τομής, γιατί απλά θα έχουμε και τους κινδύνους κατά την εξέλιξη του κολπικού τοκετού και τους κινδύνους της καισαρικής τομής που τελικά θα χρειαστεί να κάνουμε στο τέλος.
Οι κίνδυνοι περιλαμβάνουν:
- Επείγουσα ΚΤ (25%), ελαφρώς υψηλότερη από ότι στις πρωτοτόκους με ελαφρά υψηλότερους κινδύνους επιπλοκών σε σχέση με την εκλεκτική ΚΤ
- Μετάγγιση αίματος – Ενδομητρίτιδα (1%)
- Κίνδυνος ρήξης της μήτρας 0.22 – 0.74% (0.5%) . Η πρόκληση τοκετού αυξάνει την πιθανότητα να συμβεί αυτό και για αυτό συνήθως αποφεύγεται. Οι συνέπειές της περιλαμβάνουν αυξημένη πιθανότητα θανάτου ή ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια του νεογνού, αιμορραγίας, ολικής υστερεκτομής, τραυματισμού άλλων οργάνων όπως η ουροδόχος κύστη, μέχρι και θανάτου της μητέρας.
- Η εμβρυική νοσηρότητα σε γυναίκες που επιλέγουν προσπάθεια κολπικού τοκετού θα πρέπει να γνωρίζουν ότι αυξάνεται ελάχιστα κατά 2-3/10.000. Στον αντίποδα τα ποσοστά ανάπτυξης αναπνευστικής δυσχέρειας είναι μειωμένα κατά 1-2%.
- Η περιγεννητική θνησιμότητα και ο κίνδυνος ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας είναι πολύ μικρός (0,2%), όχι υψηλότερος σε σχέση με τον πρώτο τοκετό, αλλά υψηλότερος σε σχέση με μια εκλεκτική – επαναλαμβανόμενη καισαρική τομή (0,1%).
Η αυξημένη νοσηρότητα σε γυναίκες που επιχειρούν κολπικό τοκετό οφείλεται κατά κύριο λόγο σε περιπτώσεις μη επιτυχημένης προσπάθειας τοκετού, οι οποίες παρουσιάζουν ελαφρά αυξημένα ποσοστά ρήξης μήτρας, υστερεκτομής, μετάγγισης αίματος και ενδομητρίτιδας.
Θα πρέπει να αντιληφθεί κανείς ότι στο σύνολο των προσπαθειών για VBAC οι κίνδυνοι είναι μικρότεροι σε σχέση με εκλεκτική ΚΤ, στις περιπτώσεις όμως ανεπιτυχούς προσπάθειας (25%) οι κίνδυνοι είναι μεγαλύτεροι. Ιδιαίτερη σημασία έχει επομένως η σωστή εκτίμηση της πιθανότητας επιτυχίας πριν τον τοκετό, ώστε να μειώσουμε κατά το δυνατό τις μη επιτυχημένες προσπάθειες, που συνήθως συνοδεύονται από μικρή αύξηση των σχετικών κινδύνων. Θα πρέπει επίσης να συνεκτιμάται το γεγονός ότι η επιλογή Καισαρικής τομής αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης μαιευτικών επιπλοκών σε επόμενες κυήσεις. Άρα όσο μεγαλύτερος ο επιθυμητός αριθμός παιδιών στην οικογένεια τόσο μεγαλύτερη η ανάγκη να επιδιώξουμε τον κολπικό τοκετό, αφού αυτόματα μειώνει τους κινδύνους και στις επόμενες κυήσεις.
Γιατί υπάρχουν επαγγελματίες υγείας, που παρουσιάζουν ως ιδιαίτερα μεγάλη την πιθανότητα ρήξης της μήτρας και ως επικίνδυνο το εγχείρημα για VBAC;
Είναι γεγονός ότι ειδικά στη χώρα μας παρατηρείται διχογνωμία μεταξύ των επιστημόνων υγείας και ακούγονται ακραίες απόψεις και προς τις δύο κατευθύνσεις. Απόψεις όπως “είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο το vbac και θα πρέπει να αποφεύγεται γιατί κινδυνεύουν πολύ η μητέρα και το έμβρυο” και “γιατί θέλεις να κινδυνέψεις να χάσεις τη μήτρα σου και το παιδί σου;” ή “το vbac είναι τελείως ακίνδυνο και όλοι μπορούν να προσπαθήσουν ανεξάρτητα από το ιστορικό” και “δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος και αν δεν μπορείς να το κάνεις στην κλινική να το κάνεις στο σπίτι σου” στερούνται κάθε επιστημονικής βάσης και δεν έχει νόημα να τις σχολιάσουμε περισσότερο.
Σαφώς η εκπαίδευση, η εμπειρία κάθε ιατρού, το σύστημα υγείας στο οποίο εκπαιδεύτηκε και η διάθεσή του να επιδιώξει το φυσιολογικό τοκετό επηρεάζουν σημαντικά -αν και δε θα έπρεπε- τη συμβουλευτική του στο vbac. Tα επιστημονικά δεδομένα είναι πολλά και αδιαμφισβήτητα και δεν μπορεί ο καθένας από εμάς να τα παρερμηνεύει κατά το δοκούν.
Το TOLAC είναι μία ασφαλής επιλογή για τις περισσότερες επιτόκους, ειδικά στην Ελλάδα, όπου συχνά η ΚΤ στην πρώτη κύηση δεν γίνεται βάση σαφών ιατρικών ενδείξεων. Ο ρόλος του Μαιευτήρα είναι να παρουσιάσει αντικειμενικά τα δεδομένα, τα σχετικά οφέλη και τους κινδύνους, να διαπιστώσει την παρουσία παραγόντων που ενδεχομένως επηρεάζουν αρνητικά την πιθανότητα επιτυχίας και να προτείνει τον ασφαλέστερο τρόπο τοκετού κατά την εκτίμησή του, αφήνοντας την τελική απόφαση στην έγκυο να κάνει μία σωστά ενημερωμένη συνειδητή επιλογή.
Η πιθανότητα ρήξης είναι υπαρκτή και εμφανίζεται στο 0.5% των προσπαθειών, δηλαδή περίπου σε 1:200 προσπάθειες. Δεν πρέπει ούτε να υπερεκτιμάται, ούτε να υποεκτιμάται, αν και η εκτίμηση του κινδύνου ως πιθανότητα έχει σε μεγάλο βαθμό και μία υποκειμενικότητα. Υπάρχουν πολλές επιπλοκές, ευτυχώς σπάνιες, που ένας Μαιευτήρας καλείται να αντιμετωπίσει στην Αίθουσα τοκετών και δε θα πρέπει σπάνιοι κίνδυνοι να μας τρομάζουν, αλλά αντίθετα οφείλουμε να είμαστε σε εγρήγορση για να τους αντιμετωπίσουμε και να μειώσουμε με την έγκαιρη διάγνωση και τις κατάλληλες ενέργειες τις επιπτώσεις από αυτούς. Με το ίδιο σκεπτικό σε ένα τοκετό μπορεί να συμβεί σπάνια μία σοβαρή αποκόλληση πλακούντα ή μία σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό, μία προεκλαμψία ή μία σοβαρή δυσχέρεια του εμβρύου. Αυτό δε σημαίνει ότι για να αποφύγουμε τις σπάνιες επιπλοκές ενός κολπικού τοκετού θα πρέπει να επιλέγουμε πάντα την ΚΤ. Ο λόγος που θεωρείται ανά την υφήλιο ασφαλέστερος ο κολπικός τοκετός σε σχέση με την ΚΤ είναι ότι υπάρχουν ακράδαντα επιστημονικά δεδομένα που το υποστηρίζουν και η μικρή πιθανότητα ρήξης της μήτρας δεν αλλάζει τα δεδομένα αυτά.
Πρέπει όμως να εξατομικεύουμε κάθε περίπτωση και να εκτιμούμε αν το εγχείρημα είναι ασφαλές και να επανεκτιμούμε τα νεότερα δεδομένα με την εξέλιξη της κύησης προς τον τοκετό. Η πιθανότητα ρήξης είναι σπάνια αλλά υπαρκτοί και εμείς είμαστε εκεί για να εξασφαλίσουμε στο βαθμό του δυνατού την ομαλή έκβαση του τοκετού. Υπάρχουν σημεία και συμπτώματα που αν αναλύσουμε σωστά θα διαπιστώσουμε έγκαιρα την επιπλοκή της ρήξης και θα την αντιμετωπίσουμε έγκαιρα και αποτελεσματικά στο βαθμό του δυνατού,
Να μην ξεχνάμε ότι οι περισσότερες ρήξεις στη βιβλιογραφία θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί, γιατί παρατηρήθηκαν σε τοκετούς δύσκολους, μακρόχρονους και εργώδεις ή σε προκλήσεις τοκετού, επιτάχυνση με οκυτοκίνη και επιμονή παρά τη δυσκολία στην εξέλιξη. Επίσης και στην ΚΤ στην ουσία μία ρήξη της μήτρας κάνουμε, ελεγχόμενη και χειρουργική ρήξη, αλλά ρήξη, αυτό ακριβώς που προσπαθούμε να αποφύγουμε!
Αφού το vbac είναι ασφαλής επιλογή, θα μπορούσε να γίνει στο σπίτι με έμπειρη μαία;
Όσο παράλογη είναι η τοποθέτηση ότι το vbac είναι επικίνδυνο για τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου, άλλο τόσο παράλογη είναι και η προσπάθεια διενέργειας τοκετού μετά από ΚΤ εκτός σύγχρονης μαιευτικής μονάδας.
Όλες οι επιλογές μας θα πρέπει να έχουν ως κριτήριο τη μέγιστη δυνατή ασφάλεια μητέρας και εμβρύου. Τόσο η ρήξη όσο και άλλες μαιευτικές επιπλοκές, όσο σπάνιες και αν είναι απαιτούν εγρήγορση, έγκαιρη διάγνωση και άμεση αντιμετώπιση κάτι που δεν είναι εφικτό στον τοκετό στο σπίτι λόγω του μεγάλου χρονικού διαστήματος, που μεσολαβεί για τη μετάβαση στην κλινική, ακόμη και αν παρίστανται ιδιαίτερα έμπειρες μαίες ή ακόμη και Μαιευτήρας.
Ο τοκετός μετά από ΚΤ είναι σε απουσία επιβαρυντικών παραγόντων ιδιαίτερα ασφαλής επιλογή με την προϋπόθεση να διεξάγεται αποκλειστικά και μόνο σε οργανωμένες μαιευτικές μονάδες με δυνατότητα άμεσης πρόσβασης στο χειρουργείο σε περίπτωση επείγουσας επιπλοκής.
Αντιλαμβάνομαι πλήρως την απογοήτευση των εγκύων, που δε βρίσκουν ανταπόκριση στην επιθυμία τους για vbac σε Δημόσιες Μαιευτικές κλινικές ή αδυνατούν για οικονομικούς λόγους να αποταθούν σε ιδιώτες ιατρούς και κλινικές, όμως δε θα έπρεπε η ανεπάρκεια του Δημόσιου Συστήματος Υγείας στη χώρα μας να οδηγεί σε μη ασφαλείς επιλογές και να θέτει σε κίνδυνο ή σε αδυναμία αντιμετώπισης κινδύνου τη μέλλουσα μητέρα και το νεογνό.
Τέλος και η επιλογή να περάσουμε μεγάλο μέρος του τοκετού στο σπίτι με τη μαία και να μεταβούμε στη Δημόσια κλινική στο τέλος του τοκετού, μήπως έτσι τους πιέσουμε να αποδεχθούν το TOLAC και να αποφύγουμε μία νέα ΚΤ δεν είναι ασφαλής, γιατί δεν μπορεί κανείς να αποκλείσει το ενδεχόμενο επιπλοκών πριν τη μετάβαση στην κλινική.
Ποιο είναι το ασφαλέστερο χρονικό διάστημα, που μπορούμε να επιδιώξουμε κολπικό τοκετό μετά από την ΚΤ;
Σε όλες τις μελέτες το ασφαλέστερο χρονικό μεσοδιάστημα με τη μικρότερη πιθανότητα ρήξης της μήτρας είναι 2 χρόνια μεταξύ της ΚΤ και του επόμενου τοκετού.
Νεότερες έρευνες περιγράφουν ως αρκετά ασφαλές το μεσοδιάστημα των 18 μηνών και έρευνες με μικρότερη αξία δε φανέρωσαν υψηλές πιθανότητες ρήξης σε τοκετούς 12 μήνες μετά την ΚΤ.
Σε απουσία άλλων παραγόντων δεχόμαστε και μικρότερα μεσοδιαστήματα, ιδανικά όμως θα θέλαμε απόσταση μεγαλύτερη των 18 μηνών και σε κάθε περίπτωση στη συμβουλευτική μας σε γυναίκες με ΚΤ στον πρώτο τοκετό συνιστάμε για μεγαλύτερη ασφάλεια η επιδίωξη νέας κύησης να καθυστερήσει μέχρι τα πρώτα γενέθλια του παιδιού.
Πως θα αυξήσουμε την πιθανότητα επιτυχίας ενός TOLAC;
Δεν μπορούμε να εξασφαλίσουμε, μπορούμε όμως να αυξήσουμε την πιθανότητα επιτυχίας με:
- Επιλογή της κατάλληλης και έμπειρης στο vbac μαιευτικής ομάδας
- Ορθή εκτίμηση των παραγόντων που επηρεάζουν την επιτυχία
- Λεπτομερή ενημέρωση για τα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους
- Κατάλληλη προετοιμασία της εγκύου για τον κολπικό τοκετό
- Ήπια άσκηση, περπάτημα, αποφυγή ακινησίας
- Σωστή διατροφή, φυσιολογική πρόσληψη βάρους
- Αναμονή για φυσικη έναρξη τοκετού και αποφυγή πρόκλησης σε απουσία ενδείξεων
- Παρακολούθηση και διενέργεια του vbac ΜΟΝΟ σε οργανωμένες μαιευτικές κλινικές
Συμπέρασμα:
Γενικά το τοπίο στη χώρα μας αλλάζει έστω και με αργούς ρυθμούς και ολοένα και περισσότεροι ιατροί -κυρίως προερχόμενοι από εκπαίδευση ή μετεκπαίδευση στο εξωτερικό- αναλαμβάνουν τοκετούς μετά από ΚΤ και συμβουλεύουν αντικειμενικά και ορθολογικά τις εγκύους για τις επιλογές τους και ελπίζουμε σύντομα οι ακραίες φωνές σταδιακά να εκλείψουν και θα εκλείψουν γιατί θα τις ξεπεράσει η εξέλιξη και η διάδοση των επιστημονικών εξελίξεων. Είναι ενθαρρυντικό ότι η σύγχρονη γυναίκα ενημερώνεται για τις επιλογές της, διεκδικεί τον τρόπο του τοκετού που της αξίζει και αναζητά την καλύτερη μαιευτική ομάδα, που θα της προσφέρει τη δυνατότητα να το επιτύχει.
Γενικά η προσπάθεια για κολπικό τοκετό μετά από ΚΤ είναι μία ασφαλής επιλογή και θα πρέπει να παρέχετε στη μεγάλη πλειονότητα των γυναικών, πού έχουν γεννήσει με ΚΤ στον πρώτο τοκετό τους. Θα ήταν ακόμα πιο ασφαλής αν θα μπορούσαμε εκ των προτέρων να προβλέψουμε και να αποφύγουμε το TOLAC στις περιπτώσεις εκείνες, που τελικά το εγχείρημα θα αποτύχει.
Απαιτείται:
Λεπτομερής και κατάλληλη συμβουλευτική από έμπειρη ομάδα για τις πιθανότητες επιτυχίας, τα οφέλη και τους κινδύνους.
Λεπτομερής γνώση του ιστορικού (τεχνική προηγούμενης ΚΤ, αιτία ΚΤ, ιατρικό ιστορικό, χρονικό διάστημα που μεσολαβεί κλπ)
Εκτίμηση καταλληλότητας για προσπάθεια vbac στο Α’ τρίμηνο και επανεκτίμηση τον τελευταίο μήνα της πιθανότητας επιτυχίας ανάλογα με το ιστορικό, την εξέλιξη της κύησης και τις προϋποθέσεις για σχετικά ομαλή εξέλιξη του τοκετού.
Σημαντικό να αντιληφθεί η επίτοκος ότι τόσο η επαναληπτική ΚΤ όσο και η προσπάθεια για vbac ενέχουν κινδύνους διαφορετικούς σε κάθε περίπτωση, που πρέπει αντικειμενικά να εκτιμήσουμε και να επιλέξουμε τη θεωρητικά πιο ασφαλή επιλογή. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων η πιο ασφαλής επιλογή θα είναι η προσπάθεια για vbac, δε θα πρέπει όμως να αγνοούμε τους παράγοντες εκείνους, που ενδεχομένως μειώνουν την πιθανότητα επιτυχίας και παράλληλα αυξάνουν την πιθανότητα επιπλοκών και υπό συνθήκες να επιλέξουμε αν το επιβάλλουν οι αταστάσεις και την επαναληπτική ΚΤ ως ασφαλέστερη λύση.
“Σε μία προσπάθεια για κολπικό τοκετό και κυρίως μετά από προηγηθείσα ΚΤ πρέπει να έχουμε πάντα ως απαράβατο κανόνα ότι ο απώτερος σκοπός μας δεν είναι το παράσημο ενός επιτυχούς vbac με κάθε τρόπο, αλλά η προάσπιση της υγείας της μητέρας και του νεογνού και η ασφαλέστερη μέθοδος τοκετού, με τον κολπικό τοκετό φυσικά να είναι η αρχική μας προτίμηση και η βασική μας επιδίωξη. Και στις περισσότερες περιπτωσεις θα το επιτύχουμε!”
