Στην εγκυμοσύνη αυξάνεται η πηκτικότητα του αίματος και στην ουσία είναι ένας προστατευτικός μηχανισμός της μητέρας και του εμβρύου από αιμορραγίες κατά τη διάρκεια της κύησης. Όταν όμως η ισορροπία του μηχανισμού αυτού εκτρέπεται, λόγω άλλων προδιαθεσικών παραγόντων, προς ακόμη μεγαλύτερη πηκτικότητα, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και ως επακόλουθο την πολύ επικίνδυνη επιπλοκή της πνευμονικής εμβολής, όπου ένας θρόμβος αποσπάται από το φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων και φράζει αρτηριακούς κλάδους των πνευμόνων.
Η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκει 1:500-2000 κυήσεις και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στην περίοδο της λοχείας. Η πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης στην κύηση και την λοχεία είναι 4-6 φορές μεγαλύτερη από ότι στο γενικό πληθυσμό.
Διάγνωση
Η διάγνωση της σοβαρής επιπλοκής της Πνευμονικής Εμβολής (ΠΕ) δεν είναι εύκολη, λόγω των ιδιαιτεροτήτων της κύησης. Τα αέρια αίματος δεν θεωρούνται ευαίσθητη ή ειδική εξέταση για τη διάγνωση και η αναπνευστική αλκάλωση είναι ιδιαίτερα συνήθης τόσο στην κύηση, όσο και στην ΠΕ. Στο γενικό πληθυσμό, D-dimers > 500 ng/ml ανευρίσκονται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με ΠΕ και η αρνητική προγνωστική αξία της εξέτασης για τον αποκλεισμό της θρομβοεμβολικής νόσου είναι μεγάλη. Αντίθετα στην κύηση, η αξία των D-dimers είναι περιορισμένη, αφού φυσιολογικά αυξάνονται στη διάρκειά της και φτάνουν στο μέγιστο κατά τον τοκετό και τις πρώτες μέρες της λοχείας.
Για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (Deep Vein Thrombosis – DVT) που συνήθως θα εκδηλωθεί ως απότομη και ετερόπλευρη διόγκωση του κάτω άκρου με ερυθρότητας και ευαισθησία, ο αρχικός έλεγχος πρέπει να γίνεται με Triplex των αγγείων κάτω άκρων. Σε περίπτωση αντενδείξεων, άρνησης της ασθενούς και ισχυρής υποψίας πυελικής θρόμβωσης, η MRI αποτελεί εναλλακτική επιλογή.
Για την πνευμονική εμβολή, το Triplex των αγγείων κάτω άκρων μπορεί να αποτελέσει την αρχική εξέταση ή να ζητηθεί επί αρνητικού ελέγχου των πνευμόνων, καθώς αν διαγνωστεί DVT, ο περαιτέρω έλεγχος δεν είναι απαραίτητος, αφού η θεραπευτική αγωγή δεν διαφέρει. Αν όμως το Triplex είναι αρνητικό, η Πνευμονική Αξονική Αγγειογραφία (CTPA) αποτελεί την εξέταση εκλογής και δεν πρέπει να αποφεύγεται αν υπάρχει ισχυρή υποψία ΠΕ, αφού οι κίνδυνοι από μια λανθασμένη διάγνωση είναι πολύ μεγαλύτεροι από τους κινδύνους μιας αξονικής τομογραφίας στην κύηση. Αν υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση σκιαγραφικού, το σπινθηρογράφημα αερισμού / αιμάτωσης (V/Q), αποτελεί μια καλή εναλλακτική εξέταση. Στην τελευταία περίπτωση, η ασθενής πρέπει να ενυδατώνεται επαρκώς και να ουρεί συχνά. Αν το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης που προηγείται είναι αρνητικό, δεν χρειάζεται επιπρόσθετος έλεγχος.
ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗ ΛΟΧΕΙΑ
Η ΠΕ είναι μία από τις βασικές αιτίες θανάτου της μητέρας στην κύηση (11% των θανάτων), γι αυτό και η προφύλαξη με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) είναι μείζονος σημασίας σε γυναίκες υψηλού κινδύνου Η πιο επικίνδυνη περίοδος για την εμφάνιση της DVT και της ΠΕ είναι η λοχεία (τρεις με τέσσερις φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από τον αντίστοιχο κατά την διάρκεια της κύησης).
Α) Προφύλαξη με ΗΧΜΒ κατά την διάρκεια της κύησης πρέπει να λαμβάνουν:
1. Οι γυναίκες με ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης
2. Οι γυναίκες με συνύπαρξη ενεργού καρκίνου
3. Γυναίκες, που χρειάζονται νοσηλεία με ακινητοποίηση για οποιονδήποτε λόγο
4. Οι γυναίκες που συγκεντρώνουν τρείς η περισσότερους από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:
• Ηλικία > 35 έτη
• Παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) >30 kg/m2
• Πολυτοκία ≥ 3
• Κάπνισμα
• Φλεβικοί κιρσοί
• Ενεργός συστηματική λοίμωξη
• Ακινησία
• Προεκλαμψία
• Αφυδάτωση /Υπερέμεση /Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών
• Πολύδυμη κύηση ή υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Β) Χρόνος διακοπής της θρομβοπροφύλαξης:
Σε γυναίκες που λαμβάνουν προφύλαξη με ΗΧΜΒ το ασφαλές διάστημα για επισκληρίδιο αναλγησία είναι 8-12 ώρες μετά τη χορήγηση της προφυλακτικής δόσης ή 24 ώρες μετά τη χορήγηση θεραπευτικής ή υψηλής προφυλακτικής δόσης.
Χρόνος έναρξης θρομβοπροφύλαξης μετά το φυσιολογικό τοκετό ή την καισαρική
• Η πρώτη δόση πρέπει να χορηγείται ως και 6 ώρες αργότερα, εφόσον έχει επιτευχθεί επαρκής αιμόσταση.
• Εάν παραμείνει ο επισκληρίδιος καθετήρας, η αφαίρεσή του πρέπει να γίνεται 12 ώρες μετά την τελευταία δόση ΗΧΜΒ και η επόμενη δόση ΗΧΜΒ θα πρέπει να χορηγείται 6 ώρες μετά την αφαίρεσή του.
Γ) Προφύλαξη με ΗΧΜΒ κατά την διάρκεια της λοχείας πρέπει να λαμβάνουν όλες οι γυναίκες με παράγοντες κινδύνου κατά την παραμονή τους στο μαιευτήριο. Παρατεταμένη προφύλαξη (από 7 ημέρες ως και καθ’ όλη τη διάρκεια της λοχείας) απαιτείται :
1. Οι γυναίκες με ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης
2. Οι γυναίκες με συνύπαρξη ενεργού καρκίνου ή συστηματικών νοσημάτων (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα)
3. Οι γυναίκες που έχουν 3 ή περισσότερους από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:
• Ηλικία >35 έτη
• Δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) >30 kg/m2
• Πολυτοκία ≥ 3
• Κάπνισμα
• Επείγουσα καισαρική τομή
• Φλεβικοί κιρσοί
• Ενεργός συστηματική λοίμωξη
• Ακινησία
• Προεκλαμψία
• Παρατεταμένος τοκετός (>24 ώρες)
• Αιμορραγία στη λοχεία >1 lt ή μετάγγιση αίματος
• Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση περιγεννητικά
Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να ενθαρρύνεται η κινητοποίηση της γυναίκας και να αποφεύγεται η αφυδάτωση.
E) Αντενδείξεις χορήγησης ΗΧΜΒ:
• Ενεργός αιμορραγία
• Αυξημένος κίνδυνος για μείζονα αιμορραγία (π.χ. προδρομικός πλακούντας)
• Αυξημένη προδιάθεση για αιμορραγία π.χ. νόσος von Willebrand, , αιμορροφιλία
• Θρομβοπενία (PLT < 75×109)
• Πρόσφατο ΑΕΕ (ισχαιμικό ή αιμορραγικό)
• Σοβαρή ηπατοπάθεια
• Σοβαρή νεφροπάθεια
• Αρρύθμιστη υπέρταση (ΣΑΠ > 200 mmHg ή ΔΑΠ > 120 mmHg )
Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται εκτίμηση από εξειδικευμένο γιατρό για την προσεκτική αξιολόγηση των κινδύνων από την αντιπηκτική αγωγή, έναντι του κινδύνου θρόμβωσης και, σύμφωνα με τις επιθυμίες της ασθενούς, να συναποφασίζεται ένας κοινός τρόπος αντιμετώπισης.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Όταν υπάρχει κλινική υποψία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ή ΠΕ, πρέπει να τεθεί οριστική διάγνωση εντός 24 ωρών. Σε αντίθετη περίπτωση απαιτείται εμπειρική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής μέχρι την οριστική διάγνωση. Η θεραπεία διακόπτεται, αν η θρομβοεμβολική νόσος αποκλειστεί. Στις περισσότερες ασθενείς προτιμάται η υποδόρια (ΥΔ) χορήγηση ΧΜΒΗ
ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΓΩΓΗΣ
Η αντιπηκτική αγωγή με ΥΔ ΧΜΒΗ διακόπτεται 24-36 ώρες πριν τον προγραμματισμένο τοκετό. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι επιθυμητό (π.χ. αυξημένος κίνδυνος υποτροπής), χορηγείται IV UFH μέχρι 4-6 ώρες πριν τον τοκετό.
Γενικά η συνολική της διάρκεια είναι 3-6 μήνες ή αν υπάρχουν εμμένοντες παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολική νόσο, περισσότερο.
Βασικές ενδείξεις τοποθέτησης φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας: αντένδειξη συμβατικής αντιπηκτικής αγωγής, επιπλοκές αντιπηκτικής αγωγής. Η θρομβολυτική θεραπεία στην κύηση έχει θέση μόνο στην απειλητική για τη ζωή, οξεία ΠΕ.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου είναι μεγαλύτερος στη λοχεία. Είναι αναγκαία η ορθή αξιολόγηση των επιτόκων οι οποίες θα λάβουν προφύλαξη με αντιπηκτική αγωγή. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στους χρόνους χορήγησης της αντιπηκτικής αγωγής. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να ενθαρρύνεται η κινητοποίηση της γυναίκας και να αποφεύγεται η αφυδάτωση.
